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自宋朝始，儒医大量涌现，甚至出现“不为良相，便为良医”的言论，医人社会地位较前代大大提高。这种现象是入宋之后的陡然变化还是有前期长久的积累？对唐代三百年间医家社会地位变迁的探索，似可对此给出一些参考。  翻阅唐代史料，除了极少数皇帝丧生于宫廷动乱和意外变故，唐朝大多数的帝王皆属因病辞世，有些更在去世前常年遭受较为严重的病痛困扰，而为他们医治疾病的御医正是当时医术水平和社会地位皆较为高超的医人。帝王与医人之间以此形成了一种特殊的紧密联系，因而有些皇帝在遗诏中会提及自身的患病感受甚或对主治医家的处置意见。 遗诏中所针对的医人群体，则正包含了当时两类主要治疗者中的精英：出身正统、任职朝廷的“官医”中之佼佼者以及因技艺精纯、经有司征召拔擢而得以供奉御前的优秀“草泽医人”。  虽非巨细靡遗，但从某种意义上来讲，这些在关键时刻陪伴君侧的“御医”们之境遇，代表了当时医人在社会地位方面所能达到的最高水平。可以说，诏书中对医人的看法也基本代表着当时上层社会对治疗者的主流态度，亦从侧面反映了医生在唐代所能取得的关注度与社会地位。 一、辞世缘由，被杀还是患病 据史料记载，唐代历任的 21 位（含则天顺圣皇后）皇帝，除中宗遭韦后与安乐公主下毒，宪宗、敬宗为宦官谋杀，昭宗、哀帝亡于后梁太祖朱温之手外，其他16位皇帝基本皆属因病辞世。而其中尤以高宗、顺宗、穆宗、懿宗等几位帝王，曾在较长的时间段内遭受疾病的困扰。 虽然唐朝76%的皇帝皆为病逝，但其患病期间接受医生诊治的情况却鲜少被正史所载录。如顺宗尚在太子位时已多为疾病所苦扰，然则两唐书在记述其生平时，对他接受治疗的情况竟全然无所提及。 少数被正史所记录下来的皇帝延医问诊情况，亦多非记载医疗事件本身，而是为其他叙事目的服务。 如两唐书均详载高宗末年接受侍医秦鸣鹤为其刺头出血治疗风疾一事，真实意图恐怕是为了隐晦表达当时高宗与武后之间权利争夺制衡的微妙局面。而对于肃宗、穆宗、武宗等皇帝寥寥数句与医药相关的记载，则是为了反映他们沉迷方术、耽于服食的行为。与此相反，宣宗平素身体可算康健，唯晚年方得风疾，但《旧唐书》却较为详细地记录了其与罗浮山人轩辕集探讨治身之要一事，为的正是塑造宣宗不溺于“伎术诡异之道”的明君形象。  尽管正史对于唐代皇帝接受医人治疗的详情录述不丰，但事实上历任帝王患病之时不可能没有御医随侍在侧。不仅如此，从史载唐末朱温勾结医官许昭远于内廷设宴谋杀皇室诸王、借口星谶诛医官阎祐之以去昭宗亲信等事件来看，医人与帝王及皇室成员之间有着相当紧密的关系。而唐代部分帝王遗诏中提及的与医人相关之内容，也可证明皇帝病重之时，侍御医、翰林医待诏及相应伎术人员往往都需参与诊治。 二、涉医内容，简要梳理 第一阶段 唐德宗之前，这一时期帝王遗诏的涉医内容主要是皇帝抒发自身的疾病体验或其对待生死的态度，基本看不到与医人相关的内容。如： 唐高祖李渊：“但去秋已来，夙疾咸发，自尔弥留，至于大渐，皓首归全，斯何恨矣。”  太宗李世民 太宗李世民：“栉风沐雨，遂成弭沴，忧劳庶政，更起沈疴。” 高宗李治受：“遘疾弥留，往属先圣初崩，遂以哀毁染疾，久婴风瘵，疚与年侵。近者以来，忽焉大渐，翌日之瘳难冀，赐年之福罕邀。但存亡者人之晦明，生死者物之朝夕。” 睿宗李旦：“然朕顷感旧病，欻焉大渐。圣贤共尔，修短其分，古无不殁，同谓之归。”  玄宗李隆基 玄宗李隆基的《遗诰》恰巧在同疾病相关的叙事部分出现了一些存疑字句：“今病既弥留，殆将不寤，其国务之事，非予所图，哀制之间，兹审遣训者。皇帝不务（疑）厥疾未瘳，礼贵适时，或无封（疑）执。”今天恐怕已无法将唐玄宗的本意解读清楚，然则从此文的言辞不难看出其并未将心思放在身体疾患的感受方面，甚至连一般遗诏中比较常见的生死观也属缺如。 肃宗李亨：“而天祸上延，神心未悔，正当金革，罹此凶灾，遂遘膏肓，惟几大渐，及兹理命，获著誓言，庶安国以保人，岂嘉生而恶死。” 代宗李豫：“疾既大渐，弥留日增。” 德宗李适：“今天命降疾，不兴不寤。” 第二阶段 唐顺宗之后，这一时期帝王遗诏的涉医内容与前期相比明显增多，除了前人常有的疾病感受和生死态度之外，对参与疾病诊治的医官与伎术人等的处置办法也成为一项重要内容。如： 顺宗李诵是最早在《遗诰》中顾及到医人的唐代君主，其言：“顷在弱龄，即敦清净，逮于近岁，又婴沈痼……今厥疾大渐，不寤不兴……朕寝疾岁久，以至弥留，医药伎术之人，夙夜无懈，念其尽瘁，颇谓极诚，必在优容，务令得所。”在交代自己近来病况之后，用了较多的笔墨叙述随侍医人之勤恳尽职，并要求继承者在其身后务必善待这批医药伎术人员。  穆宗李恒 穆宗李恒《遗诏》的涉医内容是唐代历任皇帝之中最为丰富的：“而保慎或乖，遘兹厉疾，赖上元垂祐，宗社降灵，洎中外庶臣，克辅寡德，服饵颐养，逾於周星。而阳气熇烦，宿恙暴作，顷刻之际，至於弥留。伊死生之理，必有其分，顾托有所，予何恨焉？……其医官等念其勤瘁，亦可矜怜，并不须加罪，宜便释放。” 他详细描述了自身患病、养病、病愈、复发的过程，从中可以看出穆宗认为自己初患病是缘于平日保养未当，而旧病突然复发则是天气失和所致。需特别一提的是，穆宗将自己病情一度好转的原因归功于“服饵颐养”而非正统的医药治疗，《旧唐书》中亦载有其令尚药局“以香药代食”的诏书，实际上其英年早逝与热衷服食之间不无关联。穆宗对于后期为其诊治的医人虽不如顺宗之热切回护，但也特别提出不须多加问罪。  文宗李昂：“诚不感通，宿疾重遘，药石无补，至于弥留……医术之徒，深可矜念，不须加罪。” 武宗李炎《遗诏》除简要交代病因病况外，对医人的处置安排可谓最为细致：“寒暑所侵，厥疾斯遘，药石无补，以至大渐……医人陆行周夺章服及官，与赵全素任从所适。医官郭元已下三人释放，依前翰林收管。”处理意见具体到了每位治疗人员，其中陆行周作为医疗活动的责任承担者，被罢官除服，但并未更深加罪责，而是与另一人赵全素同样任其去留，郭元等三位医人无罪释放，仍恢复原本翰林医官的身份。  宣宗李忱 宣宗李忱的《遗诏》中甚至没有提及自身的患病情况与感受，却仍不忘交代不必怪罪医疗人员：“医术之徒，夙夜劳苦，深可矜念，不须理问。” 懿宗李漼曾因爱女同昌公主的病逝而怒杀主治的韩宗绍、康仲殷等二十余名医官，并株连医家亲族三百余人。但其《遗诏》中言：“自秋以来，忽尔婴疹，坐朝既阙，逾旬未瘳。六疾斯侵，万几多旷，医和无验，以至弥留……其医官段璲、赵玘、符虔休、马伋等并释放。”虽然对医药不效略有抱怨，但最终还是放过了为自己诊治的数名医官。 僖宗李儇在《遗诏》中将自己的突然染病归结为忧劳过度：“宁其殷忧成疹，宵旰夺神，走群望而靡徵，希勿药而罔效，臣僚爱我，攻疗无遗，曾未小瘳，以至大渐……医官及伎术人等，昼夜劳苦，知无不为，宜各安存，勿或加罪。”特别提到了百官为治愈其疾患尝试了当时可能的各种治疗办法，也交代对医伎人员不须治罪而应善加安置。 三、双重视角看唐代医人社会地位的变迁 1、从整个唐代历史的角度 通过对唐历任帝王遗诏中的涉医内容进行梳理比较，大体可以推测，在唐代前期，医人的社会地位似乎并不是很高。 原因有二：一则唐代前期的医生并不会因为未能治愈病势垂危的皇帝而受到任何责罚，自然帝王也就不须在其遗诏中为医家的命运多费笔墨；二则当时医生的社会地位还相对较低，医人的前途甚或生死尚不足以与军国大事相提并论，在至关重要的遗诏中占有一席之地。  但如果佐以其他史料进行考量，第一种原因的可能性似乎不大。高宗晚年，侍医秦鸣鹤仅仅提出一项稍显大胆的治疗方案，武后尚言其罪当诛，若最终医治无效，恐怕不能全身而退。《旧唐书·中宗韦庶人传》亦载“上月帝遇毒暴崩，时马秦客侍疾，议者归罪于秦客”，散骑常侍马秦客因擅长医药而常为中宗侍疾，中宗暴毙后其亦被问罪诛杀。由此可见，即使在唐代前期，因帝王病危或逝世而罪及医官并非罕见之事。 所以第二种原因更有可能，唐朝中后期，医人的社会地位比前期有了逐步的提升。顺宗之后，大凡正常病逝的皇帝基本都在其遗诏中提出勿罪医人的建议，更有如顺宗、僖宗对待医者的态度可算颇为关切优容，武宗对参与治疗人员的安置意见也相当详细周到包括在遗诏的用词上，从稍早时将医人称为“医术之徒”“医药伎术之人”到晚期多称“医官”，大体也可以看出某种态度上的转变。虽然唐代后期仍然存在如文宗即位后流放医官、懿宗不止一次因治疗效果不理想而诛戮太医等事件。但至少在观念上，医人的生死命运不再是一个可有可无、不值一提的问题，而是成为有必要在遗诏中加以特别交代的重要事项之一。从对唐代皇帝遗诏的涉医内容的分析可以看出，有唐一代，医人的社会地位经历了一个由低到高缓慢提升的过程。 2、从唐前唐后历史比较角度 从搜集到的一些史料来看，唐代前期医人社会地位同南北朝时期相比，非但没有提升，似乎还有降低的趋势。 以职官品级来讲，北魏的太医博士官阶为从六品下、太医助教为从八品中；而唐代医博士官阶为正八品上、医助教为正九品下，稍低于前代。更为鲜明的区别体现在长于医术之人的仕进前途上。南北朝时期多有医人凭借其精湛的诊疗技术获得皇帝青睐，进而平步青云之事例。最有代表性者莫过于东海徐氏，从东晋时起，连续八代凭借高超的医术显贵仕途，至徐之才封西阳王，家族地位达到顶峰。其他如武康姚氏、丹阳陶氏、陈郡殷氏、阳翟褚氏等家族的发达都与其医术水平有着密切的关系。  而唐代医人若欲凭借其医术获得较高级别的官职是非常困难的。如太宗曾为了给治愈自己气痢的张宝藏升官而与魏徵龃龉多时，虽最终凭借威压得尝所愿，但究非佳话，亦属个案。至武后主政时，特颁《定伎术官进转制》“自今本色出身……医术者不得过尚药奉御……若累限应至三品，不须进阶，每一阶酬勋两转”，明确规定医人不得担任本职以外的官员职务，且官阶也不能超过正五品下的尚药奉御。 考两唐书方伎传所载医家，其职官亦鲜有超过五品者。若偶有医人被超授品阶，立刻会引起其他朝臣的弹劾。即使在医人地位稍有提升的晚唐时期，医工梁新以治愈宣宗疾患意欲求官亦未被获准，唯每月更别与钱财。如南北朝那般凭借医术即可畅通官场的时代已一去不复返了。 宋代医人较唐代地位有所提升已是学界较为公认的判断。相对于唐代的“朝野士庶咸耻医术之名”“巫医乐师百工之人，君子不齿”等公众认知，宋代的“不为良相，则为良医”正说明了医者在世人眼中身份形象的转变。而以儒学与儒者在宋代的重要性，能将儒之一字与医人相连，有“儒医”一词的诞生，本身即表明了知识分子阶层对于能够“利泽生民”的医生职业态度上的微妙转变。  与唐代医术出仕者多欲谋求本色以外之官职不同，宋代已有功名出身后却转而业医之人不在少数，而且这部分“儒医”很能够在当时的儒者群体中获得较高的社会评价。这种职业生涯选择的倾向性与认可度也从侧面反映了唐宋之间医人社会地位的改变。 四、唐代医人社会地位变迁的原因探析 经前文分析可以看出，从唐初至晚唐，医人的社会地位经历一个不十分显著的提升过程，但同其前后的历史时段相比，整个唐代医人的社会地位可说都处于低潮期，个中缘故仍值得进一步推敲。 1、社会变迁，病谱更改 南北朝时期的中国，无论自然环境还是社会环境，都处在一个相当恶劣的时期。在自然环境方面，该时期气候变化异常，严寒、干旱、洪涝、地震等自然灾害密集多发，且影响范围广，危害程度高。在社会环境方面，南北朝政权频繁更迭，连年兵燹，疮痍遍地。 这样的时代背景为疫病流行提供了最好的温床，南北朝短短的一百多年时间，仅被正史记载下来大疫流行就有 14 次之多，平均每十年左右就有一次瘟疫横行。而动荡不安、劳逸无定的生存环境也会导致各种外感、内伤类疾病在整个社会的高发。这一阶段，不论社会的哪一阶层对于医人的需求都是较为迫切的，所以此时医人的社会地位也相对较高，技术高超疗效显著的医者容易得到统治阶级的认可与优待。 进入唐代以后，不仅政治环境上日趋稳定清平，迎来了相对安定富足的发展时期，连气候也变得温暖湿润，整个国家正如《旧唐书》所言“自贞观以来……风调雨顺，年登岁稔，人无水旱之弊，国无饥馑之灾”。 人物康阜的社会环境使唐代的疾病谱同南北朝时期相比发生了较大改变。唐代瘟疫暴发的频率明显下降，造成大量人口死亡的烈性传染病不再时刻如影随形。相反，风病、消渴、脚气、石发、眼疾等诸多疾患的发病率逐渐上升，这一变化尤其在统治阶层身上体现得更为明显。而欲对这些疾病进行准确的诊断与治疗恰恰是十分困难的，通常需要经过较为漫长的过程，且最终效果未必理想。 对医生渴求程度的缓解与对疗效评价标准的提高，逐步改变了医家在世人眼中的形象。这或许可以部分地回答，何以唐代的医事明显比南北朝时期有所发展与进步，但医人的社会地位却反而有所下降了。 2、医疗行业，末俗小人 “末俗小人，多行诡诈，倚傍圣教而为欺绐，遂令朝野士庶咸耻医术之名”，这是孙思邈在其《备急千金要方》的序言中直接给出的唐人鄙薄医人、医术之缘由。在道德至上的古代中国，品行问题可以是世人态度形成的重要影响因素。当时人对于医者之不屑，不独以其为百工伎术之流，亦与该行业的从业人员多有行为不端者相关。 从南北朝时期始，就不乏名医行止受人诟病的事例。如《北史·徐謇传》即载其“性秘忌，奉承不得其意，虽贵为王公，不为措疗也”；《魏书·王显传》亦载王显因医术得到宠遇后，“恃势使威，为时所疾”；更有甚者如“范阳祖翻有医术，姿貌又美，殷氏有疾，翻入视脉，悦之，遂通好”等。上流社会尚且如此，民间治疗者中投机邀利、欺诈诒骗之人恐怕更不在少数。 这种情况到唐初恐怕已经成为比较突出的社会问题，是以孙思邈才有如前之言论，并特撰《大医习业》与《大医精诚》两篇强调医德伦理之作置于其书卷首。但类似的情况在唐代可能并未得到多大改善，刘禹锡在其《答道州薛郎中论方书书》中就提到：“愚少多病，犹省为童儿时，夙具襦袴，保姆抱之以如医巫家。针烙灌饵，咺然啼号。巫妪辄阳阳满志，引手直求，竟未知何等方何等药饵。”可见，其时之治疗者中仍多术业粗浅却贪图私利之人。 所不同的是，南北朝时期人们的医疗需求十分迫切，且这一时期医术的传承方式仍较为私密，普通人很难获得相当的医学知识与治疗能力，所以即使对某些医人的所作所为有所异议，也会因“不为措疗”的顾忌而不敢言表。因此至少在表面上，南北朝时期医人的社会地位仍然是相对较高的。 但进入唐朝以后，对医疗需求的急切程度放缓，且医学的传承形式逐渐转变为公开传播，人们可以相对容易地获得医书及验方，掌握所需的基本医学知识，并在一定程度上进行自我救疗，不必再担忧对医人的奉承是否得意的问题，也无须隐忍某些治疗者的末流行径，可以坦率表达其不满与鄙夷。医生与患者之间心理势差的消减，使得现实中医生的社会地位逐步下降了。 3、医学进步，体系完善 尽管存在上述种种问题，纵观整个唐代，医人的社会地位还是在渐进提升，并在进入宋代后达到了一个相对较高的位置，其核心原因与医学本身的进步与发展密切相关。在唐代，医学领域逐步开放，医学体系日趋完善，专科医学初现规模，对许多疾病从理论认识到临床治疗都取得了重要进展。主要体现在以下四个方面： 〈1〉理论认识 不仅对传统的医药经验进行了较为系统的整理与普及，而且对疾病的分类认识愈加详细，许多疾病的特异性证候都有所掌握，对一些症状相似度较高的疾病已能够进行鉴别诊断，病因认识方面也提出了许多较有创造性的见解。 〈2〉药物学发展 药物种类不断丰富，药物分类更加科学有效，药物炮制规范建立，尤其是颁布了具有法律效力的国家药典《新修本草》。 〈3〉临床治疗 经验积累极大丰富，治疗方法与手段呈现综合化与多样化的特点。临床各科都诞生了自己的专科著作，形成了自己独特的技术与方药，初步建立了自己的诊疗常规和治法治则，使得许多疾病的诊疗效果都取得了显著的进步。尤其在营养缺乏类疾病的防治上取得了比较突出的成就。 〈4〉医药人才培养 更是突破了传统医学教育“家传师授”的禁锢与局限。南北朝时期起，宫廷中就开始设“医学”科，但其时政局不稳，各项政策朝令夕改，“医学”亦屡置屡罢，反复无常，未能发挥重要作用。直至唐代太医署的设立，才使医学教育正式转变为系统完备之社会化的教育模式。刘宋时期周朗曾言“针药之术世寡复修，诊脉之技人鲜能达，民因是益征于鬼，遂弃于医”，可见专业技术的缺乏是影响民众对医者态度的重要因素。 而唐代的官办医学教育从“京畿重地”至“路远僻州”，师资优越充沛，学科划分详细，教育考核严格，因此培养出大批据有较高知识水平与专业素养的职业医者。这些医家无论供职于中央或地方，都相对有更规范的医疗行为与更显著的诊治效果，因此使世人对医生的信任与尊重有了较大幅度的提升。 此外，唐朝在医政制度建设、医德修养与医疗规范的倡导等方面也做出了许多努力并取得了一定的进展。医事管理的渐趋规范，医学专业化程度与临床诊疗能力的提高，使人们对待医人的态度再次发生转变，医人的社会地位也随之有所提高。 4、知识分子，涉足医学 随着唐代医学传播方式的逐步开放与自由，知识分子对于医学知识表现出浓厚的兴趣。越来越多的文人政客出于各种目的参与到医术的学习与实践中来。如王焘般认为“不明于医，不得为孝子”者有之；如卢照邻般不堪病痛折磨，留心医药聊以自遣者有之；如刘禹锡般不愿为庸医所欺，故习医以卫己身及家人者有之；为防万一左迁蛮夷瘴疠、缺医少药之地任官而提前预备者有之；甚或因家贫无力支付延医之资而学医自疗者亦有之。 起初这些知识分子对医学的涉足，某种程度上导致了医人社会地位的降低。已通于药石的他们，不再“病则委千金于庸夫之手”，而是“其术足以自卫。或行乎门内，疾辄良已。家之婴儿，未尝诣医门求治者”。不仅如此，他们还与一样爱好医学的朋友、同僚相互参详术业、惠赠方药，更有医术高明者，常为辖属民众看诊施治。凡此种种，都使大多数普通医人的重要性发生动摇。但随着这些文人在医学中参与程度的加深，他们对医学的态度也渐渐发生了变化。很多人开始认可医术不仅能够尽忠孝之道、养君亲之疾、保身全形、卫生救己，更是实现其利泽万民、济助世众之人生理想与价值的一种途径，尤其当遭遇科场失意或仕途不顺时，业医亦不失为一尚佳之选择，这种观念也应该是宋代大批儒医涌现的思想先导。 知识阶层中的一部分不再将医学视为末业，甚至加入到医者的行列中来，已经在一定程度上提升了医人的社会地位。而且这些人本身知识功底扎实，对医学理论的掌握更加透彻，辅以一定的实践经验后，临床治疗中更容易取得肯定的效果。加之其出身儒士，长期受传统伦理道德规范熏陶与要求，医疗行为也相对端正。这都使他们得到了更多的社会认可和较高的社会评价，进而提高了医人这一群体普遍的社会地位。 总之统治者对于医人前途命运的关心及称呼方式的改换，表明了唐代医人的社会地位经历了由低到高逐步提升的变迁过程。但相对于南北朝时期医人凭借高超的诊疗技术亨通仕途，或宋朝儒医所得到的较高社会评价与世人认可，唐代医人的社会地位似乎仍然处于历史的低潮。 文献来源：2016年第二期的《中医药文化》杂志 篇名：《从帝王遗诏涉医内容看唐代医人社会地位的变迁》 作者：王思璀 长卿 |
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