中国社区医师2009年第8期（第25卷总第374期）
老年睡眠障碍的特点及失眠的非药物治疗
陈贵海
230022安徽医科大学第一附属医院神经内科
某些老年人睡眠和获得稳固睡
眠的能力下降。临床上，衰老相关
性睡眠结构改变的特点是睡眠效率
降低、在床上的时间增多、睡眠潜
伏期延长、总睡眠质量下降、觉醒
频度和睡眠期漂移增多、夜间觉醒
持续时间延长、打盹频度增加。
(下转第9页)
专题讲座
老年人的睡眠障碍及其后果
老年人睡眠期间失眠、阻塞性睡
眠呼吸暂停、睡眠期周期性肢体运动、
不安腿综合征和快速动眼(REM)睡眠行
为障碍的患病率增加，容易发生睡眠
时相提前综合征，在不良环境如噪声
中更加易醒。其他可能产生的明显紊
乱包括睡眠破碎增加、周期性节律相
提前(如早醒)、褪黑素水平降低、睡眠
-觉醒节律和褪黑素随失眠发生而释放
间的关系改变。老年人睡眠障碍引发
的后果有白天睡眠、心境障碍、增加
意外事件，还可导致生活质量、警觉
性、机敏性和认知功能(记忆、注意、
反应速度、专注性)降低。
老年人失眠及其非药物治疗
失眠是老年人最常见的睡眠障碍。年
龄越大失眠的发生率越高，且越易变为
慢性。＞65岁老年人失眠患病率为12%
～40%，女性多于男性。女性患者主观
性失眠和客观性失眠间的关系比男性患
者弱。与青年人相比(入睡困难多见)，
老年患者主要是睡眠维持性失眠。此
外，还可以表现为入睡困难和早醒。
老年人失眠的原因包括周期性睡眠-
觉醒节律改变(睡眠时相提前、周期性
节律幅度变小)、睡眠障碍(阻塞性睡眠
呼吸暂停综合征、不安腿综合征)、内
科疾病(急慢性疼痛综合征、纤维肌痛、
慢性阻塞性肺病、缺血性心脏病、充
血性心衰、胃食管反流、夜尿)、神经
科疾病(帕金森病、痴呆、卒中)、精神
科疾病(抑郁症、焦虑症)、药物、物质
使用(酒精、咖啡因)和心理性应激源
(退休、丧偶)。以上这些原因都是在老
年期发生率增加。
老年人失眠的后果包括生活质量下
降、嗜睡、疲劳、情绪改变(抑郁、焦
虑)、神经认知功能损害、平衡受损。
病因处理这是治疗取得成功的关
键，要特别重视。例如，老年人因其
他疾病使用的很多药物可以导致失眠
(见另文)。单就高血压而言，含利血平
或可乐定或利尿剂制剂使用非常普遍，
成为很多患者的自助式药物。而这些
成分均可导致失眠甚至抑郁障碍，若
不停止使用，则失眠难以消失。所以，
老年失眠患者应该询问是否有高血压、
服用何种药物。
镇静剂在国内，对老年失眠患者处
方镇静剂的情况很普遍，且许多患者
要求重复处方，容易变成长期使用。
但是，使用镇静剂对老年人的失眠进
行对症治疗可能导致白昼嗜睡、逆行
性遗忘、便秘、跌倒、骨折、其他意
外、成瘾，且有增加死亡的风险，故
需要谨慎选择(具体见另文)，且不推荐
长期使用(＜6周)。
非药物治疗由于知识的不足，这类
措施极少使用。但是，这类治疗措施
可能产生长期疗效，且风险极小，因
而更加适合于老年人。失眠的非药物
治疗方法包括认知行为治疗(CBT)、自
助式治疗、音乐治疗、体育锻炼、光
疗、催眠术和针灸。有时需药物和非
药物治疗方法结合使用。此外，太极
拳、瑜伽功也许对失眠有效。
CBT目的是通过改变不良睡眠习惯、
消除对睡眠的消极态度和信念而增强
睡眠。目前有限的证据证明老年失眠
患者接受CBT治疗后仅显示轻微疗效，
其效果不及年轻患者。CBT包括从教
育套餐到纯行为干预措施。最主要的
有睡眠卫生教育、刺激控制、肌肉放
松、睡眠限制、矛盾性意念等。①睡
眠卫生教育的目的是帮助患者了解生
活方式习惯如食物、锻炼和药物以及
环境因素如光、噪声和温度对睡眠的
影响。但是这些因素通常只加重失眠。
常见的教育内容包括：午后不要喝茶
和咖啡、吸烟；晚上避免饮酒；睡前
不要打盹；睡前避免吃不易消化的食
物；规则锻炼但不要在上床前3～4小
时内进行；使光、噪声和高温对睡眠
的影响最小化；不要在觉醒状态下长
时间躺在床上；了解年龄相关性睡眠
时间的改变，以降低睡眠期待。②刺
激控制是帮助患者建立床与睡眠的重
新联系。要求患者只有在瞌睡时才上
床；只使用床来睡眠；如果上床15～
20分钟内还未入睡，则起床进行放松
活动，直到有睡意时才再上床，如有
必要则整晚可反复多次；每天定时起
床(无论上晚睡眠时间多长)；白天不要
睡眠。③肌肉放松治疗是由专业人员指
导下交替进行的肌肉紧张、放松练习，
以促进肌肉放松和抑制焦虑相关性觉醒。
④睡眠限制治疗是依照前2周的每日平
均睡眠时间而决定患者在床上的时间，
且白天不许睡眠。每周评估睡眠效率，
当＞90%且维持5～7天时则延长床上时
间15～20分钟，当＜80%时则缩短床上
时间15～20分钟，直至达最佳睡眠时
间。⑤矛盾性意念是有意努力保持觉醒
状态，以降低睡前焦虑而促进睡眠发生。
通常而言，复合性程序的疗效要优于任
何单一程序。
自助式治疗自助式治疗即一种患者
可独立完成的心理治疗，它允许各种
形式的自助式干预，如书、网络、
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中国社区医师2009年第8期（第25卷总第374期）
降压治疗：重视和合理使用噻嗪类利尿剂
胡大一
100000北京大学人民医院
胡大一，主任医师、教授、博士
生导师。著名心血管病专家、医学教
育家。北京大学人民医院心研所所
长、心内科主任。
(上接第7页)
权威观点解读
录音带。通过自助式干预，可以轻中
度改善不同年龄的失眠患者的睡眠和
心理症状。
音乐治疗有关音乐对老年人失眠的
疗效研究极少。一项小样本(60例)连续
3周的病例对照研究提示镇静性(柔软
缓慢的)音乐对失眠者每周末的睡眠质
量、潜伏期、效率和白天的功能损害
均有改善。中国和西方音乐没有差异。
体育锻炼研究普遍认为锻炼可促进
睡眠，但经验性证据有限。有关老年
失眠患者体育锻炼的仅一项小样本(43
例)研究，连续16周中等强度的体育锻
炼(每周4次30～40分钟的耐力训练)
可能缩短睡眠潜伏期，延长睡眠持续
时间。
美国高血压防治指南6不同于
WHO-ISH(世界卫生组织与国际高血压
学会)、欧洲和中国的高血压防治指南，
将噻嗪类利尿剂和β受体阻断剂列为
抗高血压药物治疗的一线选择。而在
美国高血压防治指南7中，再次强化
了噻嗪类利尿剂作为抗高血压一线治
疗药物的重要地位，而未再将β受体
阻断剂并列作为一线的药物选择。在6
项强适应证中有4项(心力衰竭、冠心
病高危、糖尿病和预防脑卒中复发)列
有噻嗪类利尿剂。
指南7指出：
●噻嗪类利尿剂单独或与其他类别
的抗高血压药物联合应用于大多数无
并发症的高血压病人。
●为提高高血压控制率，尤其是
收缩压控制率，多数病人需要联合用
药，若血压高于目标血压20/10mm
Hg，治疗开始时就应考虑联合使用两
种抗高血压药物，其中一种通常应是
噻嗪类利尿剂。
●对于糖尿病高血压的治疗，首
先肯定了噻嗪类利尿剂、β受体阻断
剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和
血管紧张素受体阻断剂(ARB)以及钙通
道阻断剂(CCB)对于减少心血管疾病事
件和脑卒中有益，强调了应把改善预
后终点而不是替代终点作为评价抗高
血压药物的第一位标准。
●联合使用ACEI和噻嗪类利尿剂
可降低脑卒中复发。
●噻嗪类利尿剂对于减缓骨质疏
松的脱矿质有作用。
噻嗪类药物对于高血压治疗和控
制重要地位的再次确定，有充分的临
床试验证据。试验研究结果显示，小
剂量噻嗪类利尿剂对所有的预后终点
事件[冠心病、充血性心力衰竭(CHF)、
脑卒中、心血管疾病事件、心血管病
死亡率]的改善都显著优于安慰剂。对
上述任何一项预后终点，其他抗高血
压药物(β受体阻断剂、ACEI、ARB、
CCB和α受体阻断剂)都不优于噻嗪
类利尿剂。与CCB比较，小剂量噻嗪
类利尿剂使心血管事件明显减少。与
ACEI比较，小剂量噻嗪类利尿剂使
CHF、心血管事件和脑卒中减少。与
β受体阻断剂相比，小剂量噻嗪类利
尿剂使心血管疾病事件减少。和α受
体阻断剂比较，小剂量噻嗪类利尿剂
可使CHF和心血管疾病事件减少。和
ARB比较，小剂量噻嗪类利尿剂的所
有预后终点事件差异无显著性，但
ARB的试验病人数量相对较少，可信
区间宽，有待积累更多的资料。
从临床试验和分析得到的基本信
息使我们从预后意义上判断，噻嗪类
利尿剂至少不差于其他类抗高血压药
物。在指南6中将β受体阻断剂和噻
嗪类利尿剂并列作为首选药物，但据
新近的试验结果以及先前的一些资料，
对于所有上述的预后终点，β受体阻断
剂都差于噻嗪类利尿剂，尤其是心血管
疾病事件的显著差别，因此，在指南7
中，一线药物仅列了噻嗪类利尿剂。
●噻嗪类利尿剂为最便宜的抗高
血压药物，被公认对之无需进行成本-
效益分析。
固定剂量的复方制剂方便病人，
有利于提高患者治疗的顺从性，提高
高血压控制率。无论我国传统的复方
降压片和降压0号，还是新复方制剂，
包括ARB、ACEI和β受体阻断剂的
复方制剂搭配的药物几乎都有小剂量
噻嗪类利尿剂。与噻嗪类利尿剂联合
增加降压效果，保持稳定的降压效果，
增效而不增加成本。小剂量噻嗪类利
尿剂引起的严重不良反应少见。
噻嗪类利尿剂存在对血糖、血脂
与血钾系统代谢的不利影响，只要注
意，并且剂量不大时，大多可防可控。
噻嗪类利尿剂应慎用于或不用于有痛
风及有明显低钠血症的患者。
指南7将吲哒帕胺列入噻嗪类利
尿剂。
我国医生与患者使用噻嗪类利尿
剂的传统与美国不同，单独将氢氯噻
嗪作为首选一线药物的情况较少见，
单独使用吲哒帕胺的情况稍多一些。
但至少在联合用药时，应重视噻嗪类
利尿剂的使用。我国高血压病人数量
巨大，医疗资源有限，不应当忽视或
低估噻嗪类利尿剂的作用和地位。
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