【原】图说meta一：临床研究的类型

赵坤yb0sabwlt1 2020-12-24

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熟悉临床研究的基本类型与概念，甚至基本掌握临床研究的实施方法，对于提高文献检索针对性与速度，提高解读文献的能力、从文献中提取数据的能力是非常有帮助的。此外，更重要的是，在Meta分析的规范性日益受重视的环境下，只有熟悉临床研究类型及其方法学，才有可能做到正确合理的“质量评价”。这里，本文针对临床研究的基本类型进行简单介绍，并通过举例，帮助大家理解。

1临床研究类型有哪些？

随机对照研究 (RCT)：试验组和对照组的分组是采用真正随机化分配方法。两组都被随访一个特定的时期，然后按预先确定的终点指标进行分析。随机，盲法，设立终点。是一种前瞻性、干预性研究，可以证明干预手段和疾病转归直接的因果关系，是金标准。优点：可减少主观因素的干扰，科学性强，可比性好，结果可靠，证据等级高；局限性：许多RCT的患者是高度选择的，未必代表典型患者的特征。结论显示功效 (efficacy), 而不是效果(effectiveness)；成本昂贵、对象少，不可能观察较多患者；随访较长时间，因而有可能漏掉很普遍的副反应和较长时间才出现的事件。例如，无法估计抗感染药物的远期不良反应（四环素牙，庆大霉素耳聋，氯霉素白血病）。

队列研究（Cohort）：把一群研究对象按是否暴露于某种因素分成暴露组与非暴露组，随访适当长的时间，比较两组之间所研究疾病（或临床事件）的发生率（发病率或死亡率）的差异，以研究疾病与暴露之间的因果关系。分为前瞻性和回顾性。优点：可设立前瞻性的同期对照，可信度较高，是临床最常见研究类型之一；局限性：时间长，失访率高，费用高；入选与排除标准需要严格，以使分组具有可比性。

病例对照研究：选择具有所研究疾病（或临床事件）的一组病人组成病例组，无此病（或临床事件）的一组为对照组，比较两组的暴露率或暴露水平的差异，以研究该疾病（或临床事件）与暴露的关系。研究目的由果求因，找患病与不患病两组的各种风险因素，研究条件较为宽松，易于操作，节约时间，能得出“风险因素”，是最常见的临床研究类型之一。优点：省人，时，钱，可分析多个因；局限性：极易产生偏倚。

横断面研究：是在某一时点或相当短的时间内(如1天、一周或一个月）对某一人群中有关疾病或临床事件的患病（或发生）状况及影响因素进行调查分析（普查，抽样调查），只调查该时间点！没有随访，没有跟踪! 。研究目的：了解某一疾病或临床事件的发生状况及其影响因素，围绕研究目的开展调查；适用条件: 对资源依赖性强，有较多的资料收集工作量；特点：对暴露因素和患病情况同时进行调查，调查的对象是具有某种特征的自然人群。优点：一次研究可同时观察多种因素。可以形成较多成果，还可以为后续研究提供基础；缺点：难以判断因果时相关系，极易产生偏倚。

病例报告：通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。是对罕见病进行临床研究的主要形式。优点：为进一步临床研究提供线索，是临床研究新思路的丰富源泉；局限性:研究对象具有高度选择性，容易产生偏倚。

2常用研究类型的鉴别

观察性研究VS实验性研究：大家经常被“干预”这个词汇所迷惑，不知道什么情况算是有干预的研究，什么情况是观察性的研究。例如，临床中对高血压患者使用不同的降压药物进行治疗，我们收集某医院2个月内接受常规临床治疗的所有患者，比较不同药物间疗效和安全性的差异。这里面是否存在上面所说的“干预”呢？对患者使用药物治疗是否是我们所说的“干预”呢？我们认为这并不是“干预”，因为在上面举例的研究中，研究并未影响患者的常规诊疗，而仅仅是对患者的用药情况、疗效、安全性进行观察和记录，因此属于观察性研究。从这个例子我们能看出，所谓的干预，并不是简单地指对研究对象是否采取了干预措施。干预是指人为的给予研究对象某种特定的暴露，从而便于观察其结局有无差异。这种干预会造成研究对象接受或有可能接受某种处理，这种处理与不参与研究时接受的机会不同。例如，如果上述例子中，我们随机抽取一部分观察患者进行服药指南，并进行每日服药提醒，从而对比给予指南/服药提醒的患者和一般患者疗效及安全性的区别，这就变成了一个有了“干预”的试验性研究，其干预措施就是指南/服药提醒。

病例对照研究 vs 队列研究 vs 横断面研究：当我们仅收集一个时间截面的数据时，此时我们能收集很多信息，当然既包括暴露也包括结局。但是由于我们收集本身的特点，很多因素并不能被明确为是暴露因素。比如我们收集了某一天来门诊例行开药的高血压的患者，测量了他们的血压情况，并询问了他们目前在服用的药物，这就是横断面研究。我们并不知道到底是因为患者用了某种药物所以血压控制的不理想；还是因为这名患者血压难以控制，所以医生才用了某种药物。在这里，我们是同时获得了可能的暴露于结局，但是并不能确定谁才是暴露。我们能做的也仅仅是建立一种关联，为进一步研究提供线索。而当我们先知道结局，翻过来去寻找不同结局患者的暴露因素时（如基于某一时间点的结局，回溯患者是否具有某些危险因素），这时的研究就是病例对照研究。病例对照研究的一大特点是，我们是从结局回追暴露，因此我们只能得到出现结局与未出现结局这两类患者的暴露情况。比如，在上面的研究中，我们同时询问了患者是否吸烟超过5年，此时我们能够获知两个情况：a.血压得以控制的患者中有多少人吸烟；b.血压未合理控制的患者中，有多少人吸烟；而如果在一个观察性研究中，我们一开始就只收集暴露情况，这样就能明确暴露因素是发生在前面的了。经过一段时间的观察，我们看看暴露与否是否会影响结局的发生。这种研究我们称为队列研究。

回顾性队列研究 VS 病例对照研究：共同点：都是回顾性研究；入组差别：回顾性队列是自然人群（符合入排标准），病例对照，是匹配人群。偏倚：回顾性队列接近真实世界，但两组可比性稍差。选择偏倚少，而观察偏倚高；病例对照由于是匹配出的人群，可比性好，但可能不反映真实世界，选择偏倚高，而观察偏倚少。