竖脊肌平面阻滞在临床中的应用

复旦大学附属中山医院麻醉科

胸外科麻醉亚专科

竖脊肌平面阻滞是一项新颖的筋膜间平面阻滞技术，2016年Mauricio第一次报道了该技术成功地应用于严重的神经病理性疼痛和急性术后疼痛；2017年Mauricio报道了连续竖脊肌平面阻滞技术应用于开胸手术硬膜外失败后的镇痛补救治疗。

目前胸段硬膜外镇痛（TEA）和椎旁神经阻滞技术（TPVB）是推荐用于开胸术后疼痛管理的一线技术，但是它们存在一定的操作难度和明显的失败率（TEA高达15%），而且对于慢性疼痛门诊的患者不推荐这两项创伤较大的操作。其他镇痛方法还包括肋间神经阻滞和使用镇痛药物，但都存在局限性，包括作用时间短、作用不完全、呼吸抑制、恶心呕吐等。竖脊肌平面阻滞的操作简单安全，留置导管作用时间长，对于急性术后疼痛和严重的神经病理性疼痛有良好的治疗作用，感觉消失平面能够达到T2-T10，已经从解剖学和影像学上证实其作用机制。

操作方法 

患者坐位，将高频线性超声探头纵向矢状位方向放置于T5棘突外侧3cm处，由上而下可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、竖脊肌和T5横突尖端。采用平面内技术，当针尖到达竖脊肌深面时注射局麻药，单次剂量0.5%罗哌卡因25ml；连续竖脊肌平面阻滞时，注射首剂局麻药（0.5%罗哌卡因25ml）后，置管（深度5cm），镇痛泵设置背景剂量0.2%罗哌卡因8ml/hr、单次剂量5ml/次、锁定60min。

病例报告

病例1：78岁男性，右下肺恶性肿瘤，术前T4-5硬膜外置管，全麻复合硬膜外阻滞下行右下肺叶切除术。术后发现硬膜外置管失败，予以氢吗啡酮静脉镇痛，术后第二天给予T5-10肋间神经阻滞，8小时后患者出现爆发痛，NRS疼痛评分为10分，APS小组决定给患者行连续竖脊肌平面阻滞。阻滞完全后15分钟，NRS评分为0分；5小时后NRS评分为0分，感觉消失平面位于T4-T10之间且从右侧胸骨旁延伸至右侧腋后线；24小时后NRS和感觉消失平面与5小时后相同；50小时后拔除导管，静息时NRS为0分，活动时为1分，感觉消失平面位于T2-T10之间且延伸至整个前后半胸；患者于术后第七天顺利出院。

病例2：67岁男性，116kg，诊断为带状疱疹后神经痛，患者自述从脊柱延伸至前胸壁有严重的烧灼感和刺痛感（NRS疼痛评分10分），主要集中在T5及其下方的皮片。患者对于阿片类药物无法耐受，用药后有严重的恶心呕吐。由于是门诊病人，麻醉医生排除使用硬膜外阻滞和椎旁神经阻滞这两种创伤较大的操作，同时也排除了前锯肌平面阻滞（后胸壁无法阻滞），最终选择了竖脊肌平面阻滞，注入局麻药0.25%布比卡因20ml。区域阻滞后几分钟患者自述疼痛明显减轻，2小时后患者NRS评分为0分，感觉消失平面位于T2-T9之间且从胸椎旁3cm延伸至前胸壁的锁骨中线，同时腋下及上臂内侧的感觉也有阻滞。36小时后患者出现疼痛，但是疼痛明显减轻，静息时NRS评分为3分，疼痛主要局限于背部，麻醉医生又给予2次竖脊肌平面阻滞（剂量同前），每次持续大约12小时。为了更好的改善患者的症状和生活质量，麻醉医生行连续竖脊肌平面阻滞，注射0.25%布比卡因20 ml并置管，导管保留5天，患者每天返回诊所注射0.25%布比卡因20ml，同时加用加巴喷丁和阿米替林联合治疗。患者自述休息时无疼痛，手臂运动时仍有疼痛（NRS评分8分）。2周后患者返回门诊重新进行疼痛评估，手臂运动时NRS为10分，麻醉医生再次行竖脊肌阻滞并注入5ml造影剂行CT扫描，发现局麻药在T1-T11之间广泛扩散，向内侧蔓延至中线，但横向扩散较局限。CT扫描还发现第六肋骨的溶骨性病变，这是导致患者胸壁疼痛的主要原因。患者最终诊断为原发性膀胱癌骨转移。

作用机制

每个胸段脊神经在出椎间孔处分成背侧支和腹侧支，其中背侧支穿过肋横突孔行走于后方并向上支配竖脊肌，同时分出外侧支和中间支，中间支继续向上支配菱形肌和斜方肌，最终分出后侧皮支。腹侧支行走于外侧成为肋间神经，首先深入肋间内膜，然后行走于肋间肌和肋间内肌之间。肋间神经在肋骨角附近分出外侧皮支支配表面皮肤，在腋中线附近分出前支和后支支配外侧胸壁，最终分出前侧皮支支配前胸壁和上腹部皮肤，另外肋间神经还分出肌支支配肋间肌。竖脊肌平面阻滞能够完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走的范围，新鲜尸体行竖脊肌平面注射后的CT扫描也充分证实了这一点。

结 语

竖脊肌平面阻滞是一项新颖的技术，最显著的优点就是操作简单并且安全，操作时横突及肌肉间隙图像容易识别，与硬膜外镇痛相比：无气胸、硬膜外血肿、脊髓损伤等风险，对凝血功能要求较小，对循环和呼吸功能影响较少；与椎旁神经阻滞技术相比：置管容易（椎旁间隙小常出现置管困难），无神经损伤、全脊麻等风险；与肋间神经阻滞相比：作用时间长，作用范围广；与镇痛药物相比：无呼吸抑制、恶心呕吐、成瘾、耐药等不良反应。竖脊肌平面阻滞镇痛效果明确，留置导管能够延长镇痛时间，可广泛地应用于慢性神经病理性疼痛以及开胸术后急性或创伤性疼痛。

（编译 韩晓丹  审校 李懿）

参考文献：

1.Mauricio F, Sanjib A, Hector L, et al. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Reg Anesth Pain Med. 2016; 41: 621-627.

2.Mauricio F, Manikandan R, Sanjib A, et al. Continuous Erector Spinae Plane Block for Rescue Analgesia in Thoracotomy After Epidural Failure: A Case Report. A&A Case Reports. 2017; 8 (10) : 254-256.