 毛厚平主任 曾国华教授是我非常尊敬的泌尿外科国内顶级专家，现任广州医科大学第一附属医院副院长、广东省泌尿外科重点实验室主任，也是福建省泌尿结石防治协会的名誉会长，这篇论文对我们从事泌尿结石防治工作的所有医务工作者都有非常强的指导意义。 奇文共欣赏，疑义相与析。 这篇优秀论文比较长，根据订阅号的阅读习惯，我把它分为两次推送给大家。  吴阶平泌尿外科医学奖获得者 曾国华教授
泌尿系结石的预防：我们该做些什么？ 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。在我国，尿石症的发病率呈逐年增高的趋势。2014年一项中国尿石症流行病学调查结果显示我国肾结石的患病率已高达5.8%，在我国的南部地区，肾结石的患病率甚至已突破10.0%。泌尿系结石实际上是一类代谢性疾病，具有复发率高的特点。 研究结果表明，体内肾结石清除干净的患者，5年内的复发率可达50%，10年的复发率可高达80%～90%。因此，在治疗泌尿系结石时，作为泌尿外科医生不应仅专注于'取石' ，也应该关注给患者合理的预防意见来减少泌尿系结石的复发。然而在实际临床诊疗过程中，泌尿外科医生通常很少关注泌尿系结石预防领域的知识。 为此，本文整理了最新的泌尿系结石诊治指南，结合泌尿系结石预防领域的最新研究进展，做一简单综述，希望对泌尿外科专科医生在临床工作中有所帮助和启示。 泌尿系结石患者可能存在系统性代谢疾病，多数结石患者伴有不同程度的代谢异常。这些代谢异常，如高钙尿、高草酸尿、低枸橼酸尿等与泌尿系结石的形成及复发密切相关。研究结果表明，伴有代谢异常的肾结石患者，其结石的复发率要远高于无代谢异常的患者。对尿路结石患者进行合理的代谢评估，可以发现影响结石发生发展的危险因素，能对预防结石的复发提供重要的依据和指导意义。然而在实际临床工作中，情况并不容乐观。 目前，国内外大部分泌尿外科专科医生对尿路结石患者的代谢评估并不重视。美国2014年的数据显示，仅有7%的高风险的尿路结石患者接受了合理的代谢评估检查。关于尿路结石患者的预防方面，首先应该正确有效地对患者进行代谢评估，然后根据代谢评估结果制定个体化的结石预防措施。 代谢评估的内容包括结石成分分析、血液生化检查以及24 h尿液成石危险成分分析。结石成分分析对于尿路结石患者的重要性相当于肿瘤患者的病理检查结果，明确结石成分对寻找结石成因和指导预防有着极大的帮助。2017年欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)尿石症指南建议：所有的尿路结石患者在手术后或者排石后均应行结石成分分析。结石成分分析的常用方法包括红外光谱分析法和X线衍射法。传统的湿化学分析方法结果不稳定，存在标本用量较大等缺点，因此不推荐该方法行结石成分分析。由于尿结石患者的结石成分并不是一直不变的，因此对于反复复发的结石患者，在每次结石取出或排出后均应行结石成分分析，判断新发生结石的成分及类型，以制定更为精准的结石预防方案。 尿路结石患者的血液生化检查包括血肌酐、血钙、血钾、血磷、血尿酸、血碳酸氢根及甲状旁腺素等指标。通过血液生化检查可发现患者是否存在一些与结石形成密切相关的代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒。对采取药物手段预防结石复发的患者，血液生化检查可监测体内生化指标的变化情况。例如，对应用噻嗪类药物的患者，血液生化检查可观察有无低血钾、低血钠的发生；对应用枸橼酸钾的患者，则可观察是否有高血钾的发生。 24 h尿液成石危险成分分析是代谢评估中重要的组成部分，是分析结石形成危险因素的主要手段，是对尿路结石患者更为深入的评估分析。2017年EAU指南建议，结石患者若具备下述结石复发的危险因素，除基本的结石成分分析以及血液生化检查外，均应行24 h尿液成石危险成分检测。 结石复发的危险因素包括：①未成年结石患者(年龄≤18岁)；②具有结石病家族史患者；③磷酸氢钙结石；④尿酸结石；⑤感染性结石；⑥合并与结石形成密切相关的疾病(如甲状旁腺功能亢进、肾钙质沉着、克罗恩病、肠道吸收不良、结节病等)；⑦与结石形成相关的遗传性疾病(胱氨酸尿症、莱施-奈恩综合征、原发性高草酸尿、Ⅰ型原发性肾小管酸中毒、囊性纤维化等)；⑧药物引起的结石(如头孢曲松结石)；⑨合并有泌尿系解剖异常(如髓质海绵肾、肾盂输尿管连接处梗阻、肾盏憩室、输尿管狭窄、膀胱输尿管反流、马蹄肾、输尿管囊肿等)；⑩孤立肾结石(尽管孤立肾并不促进结石复发，但对于该类患者，结石复发所带来的危害要远高于一般人群，因此建议行24 h尿液成石危险分析)。除上述患者外，一些与公共安全相关的特殊职业人群，如飞行员、空中交通管制员、军人、警察等也建议行全面的代谢评估，以便能够有效地预防结石的复发。 由于24 h尿液成分波动性较大，目前多主张连续收集2次24 h尿液进行检测及评估，以便更准确地评估患者尿液中的代谢异常[5]。对于接受药物预防结石复发的患者，应定期行24 h尿液成分检测以检查尿液中各种成分的变化。患者在用药后的8～12周内，应完成首次24 h尿液代谢评估的复查。若复查后结果仍然存在异常，可调整药物方案，并嘱患者定期复查24 h尿液成分分析，直至尿液中各项指标达到要求。对于24h尿液指标异常已纠正的患者，建议每年复查1次24 h尿液成分分析。 在嘱患者收集24 h尿液样本时，应提醒患者按照日常饮食习惯和维持日常的活动量，这样更能反映患者结石形成的环境因素。患者在收集尿液标本时最好在家中或是在平时活动的地方进行，因为该环境与患者结石形成更为相关。医院内留取24 h尿液只提倡用于留置导尿留取尿液的儿童患者。另外，还需提醒患者在留尿的前5 d应停用可能影响尿液成分的药物，如维生素C、维生素D、钙剂、枸橼酸钾等。 在解读24 h尿液成分结果时，临床医生不应将各项成分的参考值范围作为一个'门槛' 。不能认为患者尿液成分在正常范围内，就判断患者不存在代谢异常。当患者尿液中钙、枸橼酸、尿酸等成分接近于参考值范围的临界值时，其结石发生的风险也将会增加。 目前，国内24 h尿液成石危险成分检测使用的参考值范围，多数是参照EAU指南。然而欧洲人群的种族、饮食习惯及地域环境与中国人群存在着较大的差异，而这些差异恰恰会对24 h尿液成分产生一定的影响。 因此基于欧洲人群制定的24h尿液成分参考值范围是否适用于中国人群，目前仍然存在着许多争议。本中心于2013—2014年在全国尿石症流行病学调查的基础上，全国范围内收集了1 000余例中国汉族人群24 h尿液标本并进行尿液成石危险成分分析。通过纳入标准及排除标准筛选后，最终纳入255例尿液标本，制定了中国汉族人群24 h尿液成分参考值范围，并将检测结果与EAU指南推荐的参考值范围进行比较。研究的初步结果表明，基于中国汉族人群的24 h尿液成石危险成分参考值范围与欧洲人群的参考值范围存在较大的差别，若参照EAU指南所推荐的参考值范围，则有高达74.24%的正常汉族男性和22.76%女性诊断为尿肌酐异常；80.30%的正常汉族男性和46.34%女性诊断为低枸橼酸尿；近50%汉族正常人群诊断为尿镁和尿钾异常。 此外，中国汉族男性和女性的24 h尿液成石危险成分存在一定程度的差异，因此在制定参考值范围时需考虑性别因素。由此可见，EAU指南所推荐的24 h尿液成分参考值范围并不适用于中国人群的代谢评估。但由于目前所纳入的样本量较少，本中心制定的中国汉族人群24 h尿液正常参考值范围仍存在一定的局限性。 因此我们认为，未来仍有必要进行多中心合作，联合检验专家及统计学专家，携手共同制定中国人群的24 h尿液成石危险成分参考值范围，以便更好地针对中国结石人群进行更为准确的代谢评估。
 毛厚平主任 本次向大家分享曾国华教授《泌尿系结石的预防：我们该做些什么？》上篇，明白什么是泌尿系代谢评估，这让医务工作者和患者对结石预防有一个全新的认识。下半部分的内容关于“泌尿系结石的预防''则在下一期与大家见面，敬请期待。 |
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