 逗比小神经：咋了？ 诗人小神经：这眼动神经怎么这么复杂，啥核性、核间性、核上性，周围性，直接晕菜了。 逗比小神经：确实不简单，需要反复理解记忆，并用到实践中去。比如杯子突然落地，人们都转头看去，这样的反射如何用你所学的知识解释？ 诗人小神经：...........不会啊 关于眼动神经的提问： 1.内侧纵束的功能？ 2.前核间性眼肌麻痹损伤哪一个神经纤维？ 3.后核间性眼肌麻痹损伤哪一个神经纤维？ 4.核上性眼肌麻痹亦称什么？ 5.皮质侧视中枢位于？破坏性病变时，什么表现？ 6.脑干侧视中枢破坏性病变什么表现？ 7.为什么核上性眼肌麻痹不出现复视？ （一）动眼、滑车和展神经共同管理眼球运动，合称为眼球运动神经。 1.动眼神经：动眼神经包括运动纤维和副交感纤维两种成分，为支配眼肌的主要运动神经。 动眼神经核分为3部分 a.外侧核：发出运动神经纤维支配提上睑肌（司眼睑上提）、上直肌（司眼球向上和稍向内转）、内直肌（司眼球内转）、下斜肌（司眼球向上和稍向外转）、下直肌（司眼球向下和稍向内转）。 b.正中核：发出的副交感神经到达两眼内直肌，主管两眼辐辏运动。 c.E-W核：发出的副交感神经节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小及晶状体松弛、变圆，而利于视近物，参与缩瞳和调节反射。 2.滑车神经：支配上斜肌，司眼球向下外方转动。 3.展神经：支配外直肌，司眼球向外侧转动。 内侧纵束是很重要的结构 两眼的共同运动无论是随意的共同运动还是反射的共同运动永远是同时的、协调的。眼球向各方协同活动，需要各眼肌间非常精细的协调，这就要求与眼球运动有关的所有神经核团间的相互紧密联系，完成这一功能是通过内侧纵束来实现的。两侧的内侧纵束，上自中脑背盖，下至颈髓上端，紧靠近中线，沿脑干下行。它连接眼肌运动诸神经核，并与皮质下的视觉中枢及听觉中枢（四叠体上丘及下丘）发生联系，以完成由于视觉或听觉刺激，头及眼向刺激侧发生的不随意的反射性转动。内侧纵束还接受来自颈髓、前庭神经核、网状结构以及来自皮层和基底节的神经冲动。 （二）损言表现及定位 1.眼球运动障碍根据损害部位不同，眼肌麻痹可分为周围性、核性、核间性及核上性四种临床类型。 （1）周围性眼肌麻痹 a.动眼神经麻痹：可致提上脸肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌及瞳孔括约肌瘫痪。动眼神经完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失，并有复视。常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。 b.滑车神经麻痹：可致上斜肌瘫痪。表现为眼球向外下方活动受限，下视或下楼梯时出现复视。滑车神经单独损害少见，判定较困难。 c.展神经麻痹：可致外直肌瘫痪。表现为患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，可伴有复视。常见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤、糖尿病等。因为展神经在脑底行程较长，在高颅压时常受损，而出现两侧展神经轻度麻痹，此时无定位意义。 如果支配患眼的三条运动神经都受损，眼肌全部瘫痪，眼球只能直视前方，不能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射消失。常见于海绵窦血栓、眶上裂综合征。 （2）核性眼肌麻痹：是指脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）致眼球运动神经核（动眼、滑车、展神经核）损害所引起的眼球运动障碍。 （3）核间性眼肌麻痹：病变主要损害脑干的内侧纵束，故又称内侧纵束综合征。 内侧纵束是眼球水平性同向运动的重要联络通路，影响对侧的眼内直肌核，同时还与脑桥的侧视中枢相连，而实现眼球的同向水平运动。损伤时可出现下列临床表现： a.前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维（图2-7）。表现为两眼向病变对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震；辐辏反射正常，由于双侧内侧纵束位置接近，同一病变也可使双侧内侧纵束受损，出现双眼均不能内收。 b.后核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维（图2-7）。表现为两眼向病变同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常；刺激前庭患侧可出现正常外展动作；辐辏反射正常。 c.一个半综合征：一侧脑桥背盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累（图2-7），可出现一个半综合征，表现为患侧眼球水平注时，既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。 核间性眼肌麻痹和一个半综合征多见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化。 d.核上性眼肌麻痹：人在观察物体时，双眼总是同时向各方向运动，并伴有头的运动。这种复杂的协同运动叫做双眼同向注视，系Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经核受脑的同向运动中枢调节，使之相互联系、相互协调而完成的。 核上性眼肌麻痹亦称中枢性眼肌麻痹，是指由于大脑皮质眼球同向运动中枢或其传导束损害，使双眼出现同向注视运动障碍。 临床可表现为以下2种凝视麻痹： 1）侧方凝视麻痹： ①皮质侧视中枢（额中回后部）病变时，可产生凝视麻痹： a破坏性病变（如脑出血）双眼向病灶侧共同偏视。 b刺激性病变（如癫痫）双眼向病对侧共同偏视。 ②脑桥侧视中枢，位于展神经核附近的脑桥旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧视中枢控制。 此处破坏性病变可造成双眼向病灶对侧共同偏视（图2-8）。 2）垂直凝视麻痹： 上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，上丘的上半司眼球的向上运动，上丘的下半司眼球的向下运动，因此上丘病变时，可引起眼球垂直运动障碍。 a.当上丘上半损害时，出现双眼向上同向运动不能，帕里诺综合征，也称四叠体综合征。常见于松果体区肿瘤。 当上丘上半刺激性病变时，可出现发作性双眼转向上方，称动眼危象。见于脑炎后帕金森综合征或服酚噻嗪类药物。 b.当上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍。 核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：①双眼同时受累；②无复视；③反射性运动仍保存，即患者双眼不能随意向一侧运动，但该侧突然出现声响时，双眼可反射性转向该侧。 2.复视：两眼注视同一物体产生两个影像谓之复视。患者主诉视物成双。复视产生的主要原因是：当眼肌麻痹导致双眼共扼运动障碍时，注视物不能投射到双眼视网膜的对应点上，视网膜上不对称的刺激在视中枢引起两个影像的冲动，而出现真像和假像。 内、外直肌麻痹出现水平性复视，上、下直肌和上、下斜肌麻痹则出现垂直性复视。 3.瞳孔改变 （1）瞳孔的大小：动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的交感神经节后纤维（支配瞳孔散大肌）共同调节瞳孔的大小。 交大副小：损伤出现相反表现。 a当动眼神经的副交感神经纤维损伤时，出现孔散大。 b当交感神经纤维损伤时出现瞳孔缩小。 在普通光线下正常瞳孔的直径约3~4mm，一般认为瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大。 1）瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小多见于霍纳综合征。表现为病变侧瞳孔缩小、眼球内陷，眼裂变小、面部少汗。霍纳综合征是由于颈上交感神经径路损害所致。 如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干、镇静安眠药中毒等。 2）瞳孔散大；瞳孔散大见于动眼神经麻痹。由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当天幕疝时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹，多为单侧。当双侧视神经病变导致失明或阿托品类药物中毒时，出现双侧瞳孔散大。 （2）瞳孔光反射：是指受到光线照射后引起瞳孔缩小的反射。分为直接光反射和间接光反射，光照侧瞳孔缩小称直接光反射，光照对侧瞳孔缩小称间接光反射。 其传导径路为：光线一视网膜→视神经一视交叉→视束一中脑顶盖前区一两侧E-W核→动眼神经一睫状神经节一节后纤维一瞳孔括约肌（图2-10）。 a.一侧视神经损伤时，瞳孔光反射路径的传入部分中断，若光照患侧瞳孔时，两侧瞳孔均无反应，但光照健侧瞳孔时，两侧瞳孔都缩小，即患侧眼直接光反射消失，间接反射存在。 b.当一侧动眼神经损伤时，瞳孔光反射路径的传出部分中断，无论光照哪一侧，患侧瞳孔都无反应，即患侧眼直接和间接光发射都消失。 c.因司瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视放射及枕叶，视觉中枢损害引起的中枢性失明时，光反射不消失。 （3）辐辏及调节反射：是指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射。 其传导径路可能是：视网膜一视神经一视交又一视束一外侧膝状体一枕叶距状裂皮质一额叶→皮质桥延束一动眼神经E-W核和正中核一沿动眼神经一至瞳孔括约肌、睫状肌（司调节反射）；至两眼内直肌（辐辏反射）。 （4）阿-罗瞳孔：表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在。是由于光反射径路在顶盖前区受损，而调节反射径路未受影响。常见于神经梅毒，偶见于多发性硬化。 （5）艾迪综合征：又称强直性瞳孔。多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常，伴有腱反射（特别是膝、跟腱反射）减弱或消失。 所谓瞳孔反射异常，是指在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔又缓慢散大。调节反射也同样以一般方法检查瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔可缓慢收缩，停止注视后可缓慢恢复。艾迪综合征的病因和发病机制尚不清楚。 文献：神经病学第3版(8年制及7年制) |
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