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免疫抑制药物剂量的调整是移植肾能否长期存活的关键。因此，药物剂量的调整应由移植科医师来决定，决不可贸然行事。笔者发现有的病人认为肾移植后减药、改换药物是一种比较简单的事情，于是“久病成良医”自行减药或停药。其中有部分病人是因为经费不足自减环孢素。由于这种“自作主张”的用药，使自己原先很正常的移植肾功能出现异常，有的甚至导致移植肾失功，重新回到透析，令人惋惜。 肾移植病人的减药、调整用药是一种既复杂而又没有固定模式的治疗方案。那么，移植医师在对肾移植病人进行免疫抑制药调整或减药时，他的依据是什么呢？一般地说，至少应考虑下列一些因素： （1）移植后的时间长短 不同的时间，用药剂量不一样。 （2）年龄年老的病人与年轻的病人相比，相对处于免疫低水平状态，需要的免疫抑制药物剂量偏小。 （3）体重 目前，病人的体重是增加还是减少了？体重增加要考虑到用药不足，谨防排斥；体重减少应注意防止药物过量。 （4）用药 目前用药方案是二联用药（环孢素A 泼尼松），还是三联用药（环孢素A 泼尼松 硫唑嘌呤或霉酚酸酯）。三联用药应注意硫唑嘌呤或霉酚酸酯的不良反应。目前该病人究竟是适合二联还是三联用药，是否需要改动药物治疗剂量或方案？ （5）用药量环孢素A的用量每天维持在每千克体重3～5毫克，其浓度是否在理想治疗窗浓度范围。 （6）肝功能肝脏功能检查有无黄疸、转氨酶升高？乙肝二对半是否阳性？如有肝功能损害，环孢素A必须减量，免疫抑制剂方案须作相应调整。 （7）血常规检查血红细胞及白细胞计数是否下降？如下降可能与硫唑嘌呤、环磷酰胺有关，必须重新调整免疫抑制剂方案。 （8）血压 有无高血压？高血压是与环孢素A有关，还是与泼尼松有关？或者二者均有关系？ （9）视力有无视力明显障碍或听力严重减退？是否与激素有关？ （10）血糖有无胰腺功能异常？如高血糖、糖尿。如存在这种情况则免疫抑制剂调整难度更大。 （11）症状与体征 有无发热、尿量减少、移植肾区胀痛、血压升高、蛋白尿、血肌酐上升等。如有排斥表现是加环孢素量、激素还是硫唑嘌呤或霉酚酸酯，或辅以百令胶囊、雷公藤多苷等。用多少剂量？多长时间？都必须考虑周到。 综上所述，肾移植病人应清楚地认识到，移植手术的成功只是走过了极为关键而又重要的一小半路程；剩下的路程也许更为漫长而艰辛。遵照医嘱定期随访复查，同医师取得良好合作，是最终获得肾移植成功的关键因素之一。
作者：张明 上海交通大学医学院附属仁济医院 主任医师 |
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