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作者：钟兴明1，殷倩2，黄垂灿3，张卓君1，苗竹林1，崔蓉1，韦相才1，2 基金项目：广东省科技计划项目(2009B03080)；广东省自然科学基金项目（10151008010000000） 作者单位：1. 广东省计划生育专科医院，广东 广州 510600；2. 暨南大学附属第一医院妇产科，广东 广州 510500；3.暨南大学公共卫生学院，广东 广州 510500 通讯作者：韦相才，电子信箱：Dxcwei@163.com 多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性常见的内分泌紊乱疾病。在育龄妇女中发病率为5%～10%。现认为PCOS是一种发病多因性、临床表现高度异质性的生殖障碍和代谢紊乱综合征，且不同人种和不同地域的PCOS患者临床表征也具有明显的异质性。这种临床特征的不确定性和高度异质性给临床诊断带来了挑战和争议。本研究立足于PCOS的基本病理特征——高雄激素血症和高胰岛素血症，探讨抑制素B（INH B）和抗苗勒管激素（AMH）在PCOS不同临床表型的表现及相关的临床意义，对合理诊断和治疗PCOS及探讨其发病机制有重要意义。 1 资料与方法 1.1 研究对象 1.1.1 病例组 选取2013年6月至2015年12月于广东省计划生育专科医院就诊的年龄在20～39岁的PCOS女性患者148例作为研究对象，PCOS 诊断标准参照美国生殖医学学会（ASRM）鹿特丹工作组修正的诊断标准。所有纳入本研究的患者留取包括年龄、血压、身高、体重、毛发分布等一般资料。所有患者近3个月内未使用雌孕激素等药物。病例组分别按照睾酮（T）≥1.97 nmol/L分为高雄激素血症组和非高雄激素血症组；按照稳态模式胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）≥2.69分为胰岛素抵抗（IR）组和非胰岛素抵抗（NIR）组；按照BMI≥24分为超重组和非超重组。 1.1.2 对照组 同期随机选取到本院进行生殖健康专科检查的女性40例，年龄在20～35岁，月经规则，且有正常生育史。家族中无高血压、心血管疾病及糖尿病等病史。 1.2 研究方法 1.2.1 体格检查 患者于血样采集当天测量身高、体重、腰围、臀围。身高测量要求赤足，并精确到0.1 m；体重测量要求尽量除去多余衣物，并精确到0.1 kg。计算BMI和腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）。所有指标均由同一名医师测量及记录，测量仪器固定。 1.2.2 超声检查 阴道超声检查，详细记录子宫、卵巢形态及窦卵泡计数，由同一医师在同一机器上进行。检查时间为月经来潮2～3 d，测量卵巢体积大小，行双侧卵巢窦卵泡计数，单侧直径＜10 mm的卵泡数＞10个诊断为多囊卵巢。 1.2.3 实验室检测 1.2.3.1 性激素的检测 于患者月经周期第2～3天抽血检测性激素水平，包括：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）和T，采用免疫化学发光法。 1.2.3.2 甲状腺功能检测 患者于空腹状态下检测三碘甲状腺素原氨酸（T3）、四碘甲状腺素原氨酸（T4）和促甲状腺激素（TSH），检测方法为免疫化学发光法。 1.2.3.3 空腹血糖和胰岛素检测 抽血前每天至少300 g的碳水化合物饮食共3 d，过夜禁食10～12 h后取肘静脉血检测空腹血浆葡萄糖（FPG）和空腹血浆胰岛素（FINS），测定方法为葡萄糖氧化酶法；同时空腹抽血测定胰岛素，测定方法为免疫化学发光法。计算HOMA-IR，计算公式为：HOMA-IR=空腹胰岛素（mU/L）×空腹血糖（mU/L）」/22.5。目前我国胰岛素抵抗的判定标准是根据全国糖尿病防治组测算的HOMA-IR＞2.69。 1.2.3.4 抗苗勒管激素和抑制素B测定 于患者月经周期第2～3天抽血检测血清AMH及INH B水平，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）定量检测，所用试剂盒购自广州市康润生物科技有限公司，产品编号：KR-AMH-001，KR-INH B-001。AMH最低检测限为0.06 μg/L，INH B最低检测限为10 ng/L，批间及批内变异系数CV均＜10%。采用具备450 nm、620/630 nm双波长检测的DS2全自动ELISA分析仪测定OD值。 1.3 统计学分析 运用EpiData 3.0软件建立数据库，数据分析采用SPSS 16.0统计软件（计量资料采用t检验）。对于BMI的较正应用协方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 患者基本特点 本研究共纳入PCOS患者148例和对照组40例，其一般临床特征情况见表1。PCOS组和对照组相比较，BMI、LH、LH/FSH、T、AMH和HOMA-IR差异均有统计学意义（P＜0.01）；而FSH、E2、泌乳素（PRL）和INH B在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 2.2 PCOS患者中高雄激素血症（HA）与非高雄激素血症（NHA）各指标的比较 根据T≥1.97（nmol/L）将PCOS患者分为HA组和NHA组；其中HA组86例，NHA组62例，高雄激素血症占58.1%，两组之间的相关临床代谢指标比较如下表2。由表2可见，INH B水平在两组中的差异有统计学意义（P＜0.05），BMI、FSH、LH、LH/FSH、E2、PRL、AMH和HOMA-IR差异无统计学意义（P＞0.05）。 2.3 PCOS患者中胰岛素抵抗与非胰岛素抵抗各临床代谢指标的比较 根据HOMA-IR≥2.69将PCOS患者分为IR组和NIR组，其中IR组93例，NIR组55例，胰岛素抵抗者占62.8%，两组之间的相关临床代谢指标比较如下表3所示。BMI、PRL、INH B在两组中的差异有统计学意义（P＜0.05），LH、LH/FSH、E2、T和AMH差异无统计学意义（P＞0.05）。 2.4 PCOS患者中超重组与非超重组各临床代谢指标比较分析 根据BMI≥24将PCOS患者分为超重组和非超重组，其中有超重或肥胖者54例，非超重者94例，超重或肥胖者占63.5%，两组之间的相关临床代谢指标比较见表4。由表4可见，INH B及HOMA-IR在两组中的差异有统计学意义（P＜0.05），FSH、LH、LH/FSH、E2、PRL、T和AMH差异无统计学意义（P＞0.05）。 3 讨论 3.1 AMH与PCOS AMH和抑制素B均属于转化生长因子超家族成员，AMH主要由窦前卵泡和小窦卵泡周围的颗粒细胞产生，它反映的是较小的生长卵泡的情况。现有的研究表明，PCOS患者基础血清 AMH 水平明显升高，并且血清AMH水平与卵巢体积、月经不规律及闭经显著相关，但与高雄激素引起的临床及生物化学指标改变关系不大。本研究结果提示，在PCOS不同临床表型（高雄激素血症、高胰岛素血症和超重）间差异无统计学意义，提示对于PCOS具有较强临床异质性这一特性而言，AMH尚不能准确评估不同临床表型卵巢的反应性。 3.2 INH B与PCOS INH B主要由对FSH敏感的窦卵泡周围颗粒细胞产生，可以直接体现卵巢储备功能及反应性。对于PCOS患者血清中INH B的反映，目前的文献报道存在差异。Laven等研究发现，血清INH B水平在约1/5的PCOS患者中增加，在这1/5的 PCOS 患者中，约有71%的患者表现出血清LH浓度上升和（或）高雄激素血症。也有部分研究认为，虽然 PCOS 患者基础窦卵泡数（AFC）较多，但PCOS 者血清INH B水平较正常者明显下降；还有部分学者的研究认为，PCOS患者血清INH B水平与对照组差异无统计学意义。因而，对INH B在PCOS诊断及促排卵中的临床意义还缺乏更深入的认识。本研究基于PCOS高雄激素血症和高胰岛素血症这两个基本的病理生理特征，根据PCOS临床异质性特点，将PCOS患者分为高雄激素血症、胰岛素抵抗和超重等3种不同的临床表型进行比较，结果显示，在PCOS 3组不同的临床表型间，血清中INH B水平存在显著差异。 3.3 INH B与高雄激素血症 高雄激素血症是PCOS的基本病理生理特征之一，Barnes等已证实INH B可促进卵巢对雄激素的分泌，如果雄激素的含量过多，其INH B的水平亦有升高，两者存在正向相关性，故可推测血清中的INH B参与了卵泡膜细胞生成雄激素，而黄体生成素恰恰刺激了卵泡膜细胞这一作用的发生。本研究结果显示，INH B水平在HA组和NHA组的差异有统计学意义（P＜0.05），而BMI、FSH、LH、LH/FSH、E2、PRL、AMH和HOMA-IR差异无统计学意义（P＞0.05）。提示INH B与雄激素的分泌存在相关性。随着颗粒细胞分泌抑制素的增多，体内基础水平的雄激素在增加，卵泡膜细胞经黄体生成素诱导合成和分泌雄激素的能力在增强，故而我们可以认为 PCOS 患者的高雄激素状态可能与体内INH B水平升高有关。也有学者认为，只有在INH B 作为调节因子的参与下，黄体生成素才能诱导卵泡膜细胞生产雄激素。 3.4 INH B与高胰岛素血症 PCOS胰岛素抵抗虽不是PCOS的诊断标准之一，但其在PCOS发展中有重要作用。PCOS胰岛素抵抗的发生率为50%～70%，且超重患者中胰岛素抵抗更加严重。高胰岛素血症和胰岛素抵抗被认为是患者糖代谢异常和生殖功能障碍的原因。Cortet-Rudelli等及Welt等的研究发现，血清 INH B 水平与BMI及空腹胰岛素水平均呈负相关。Welt等的进一步研究表明，PCOS患者卵泡液中 INH B 水平显著下降，同时卵泡液中INHα及β亚单位mRNA 的表达也下降，进而提示PCOS患者可能存在 INH B生成缺陷。Saleh等将38例符合筛选条件的PCOS患者随机分为3组，给予不同时间的二甲双胍治疗，其结果表明，二甲双胍治疗3个月有利于改善PCOS患者IR状态，提高血清INH B水平。本研究结果提示，BMI、PRL、INH B在IR组和NIR组中的差异有统计学意义，LH、LH/FSH、E2、T和AMH差异无统计学意义（P＞0.05）。提示PCOS 患者血清及卵泡液中 INH B水平较正常者降低，可能与胰岛素抵抗导致卵巢窦卵泡颗粒细胞直接受损，以及对胰岛素样生长因子（IGF）-Ⅰ活性的间接破坏有关。 3.5 INH B与超重 超重是PCOS患者较为典型的临床特征，近50%的PCOS患者伴有超重。丁鸿燕等的研究认为，BMI可以看作是与FSH同样强的预测INH B水平的因素。Tinkanen等发现超重的PCOS妇女BMI与INH B呈负相关。Cortet-Rudelli等学者亦有相同的结论。Welt等对PCOS与非PCOS妇女BMI与INH B的比较发现，PCOS组中血清INH B水平与BMI呈负相关，而在非PCOS妇女中其BMI与血清INH B水平无相关性。我们的研究对象中，在PCOS组中以BMI≥24为界划分，148例中有54例患者列为超重组，占36.49%。结果显示，在PCOS患者中，INH B及HOMA-IR在超重组和非超重组中的差异有统计学意义，提示PCOS患者的BMI与血清INH B水平具有一定的相关性，其机制可能与IGF-Ⅰ有关。超重的PCOS患者存在不同程度的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗又引起了IGF-Ⅰ的升高，INH B合成及分泌需要IGF-Ⅰ的诱导，并且INH B又将IGF-Ⅰ的作用效果扩大了，两者相互作用导致了BMI与血清INH B水平呈负相关。INH B与体重指数存在负相关关系，即超重甚至肥胖的妇女体内的INH B含量较少。甚至有很多专家将体重指数作为预测INH B水平的指标，其预测价值等同于FSH，并且着重提出了在解释INH B问题时不能忘记超重因素的影响。在这一点上，同样可以将PCOS与INH B联系起来。 在本研究中，对照组和病例组两组年龄统计学分析呈现一定差别（平均年龄分别为30.2和28.6岁，P<0.05），但两组年龄都是在35岁以下，从理论上来说，这个年龄段女性的卵巢功能波动不大，所以对本研究的结果分析基本不会有太大干扰。此外，本研究主要针对的是病例组中不同表型PCOS患者INH B等指标的对比分析，而在不同表型组的对比中，年龄均没有显著性差异，故对本文结论不造成影响。 综上所述，对于 PCOS 患者， 联合检测血清 INH B及AMH有利于早期更准确地判断颗粒细胞受损情况， 及早预测 PCOS 发生风险并采取相应的预防措施。（参考文献略）  |
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