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产后出血尤其是难治性产后出血，常导致大量输血以及输血并发症、子宫切除和重要脏器受损等后果，对孕产妇危害较大[1-5]。产后出血的治疗方案[1-4]可以分为：药物治疗（宫缩剂）和手术治疗（保守性手术治疗和子宫切除）。保守性手术治疗方式可以分为子宫压迫法和血管阻断法。现就剖宫产时产后出血的手术治疗进行阐述。 1、子宫压迫法 根据压迫作用力产生的方向，分为子宫内压迫和子宫外压迫。子宫内压迫法为宫腔纱布填塞和宫腔球囊压迫；而子宫外压迫主要是各种子宫压迫缝合术（uterine compression suture）。 1.1 子宫内压迫 子宫内压迫是通过宫腔内向外产生压力直接压迫子宫壁以减少出血。适用于宫缩乏力的患者，对低置胎盘、前置胎盘患者亦有效[1-4]。分为宫腔球囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法。 1.1.1 宫腔球囊压迫法 对于大多数宫缩乏力为产后出血的唯一原因或主要原因的患者而言，宫内球囊压迫是有效的手术治疗方法[1-5]。临床病例报道[1-5]有Foley导尿管、Bakri球囊、Rusch泌尿系统球囊等，成功率（指无需其他侵入性操作或切除子宫者）在71%～100%，特别适用于阴道分娩后的产后出血治疗[1,2,5]。优点[1-5]：有效、操作简便、避免开腹手术、并发症少、取出时无疼痛且不会损伤子宫内膜、宫颈及阴道壁、可以及时判断疗效，但有感染等潜在并发症。近来使用更多的是SOS Bakri填塞球囊，效果良好并且使用更加方便,器械自带的宫腔引流管能准确计量宫腔出血情况防止隐匿性出血[3]。 1.1.2 宫腔纱条填塞 作为传统术式，疗效比较确切，成功率在75%～100%[1]。该技术操作要求高、需由有相关经验的人员完成，且需要充足的纱条以控制出血[3,4]。WHO循证发现[1]，没有证据显示宫腔纱条填塞的益处，而更多评价了其潜在损害，包括子宫内膜损伤、感染、隐匿性出血、取纱布时有时会触发新的出血、因取纱条困难而进行手术干预等[2,4,5]。近年来，随着子宫压迫缝合法及宫腔球囊压迫法推广应用以后，人们逐渐废弃这一方法[5]。然而，对于剖宫产或剖腹探察术中子宫与周围脏器粘连严重、无法行压迫缝合、子宫血管缝扎的产后出血患者，或未掌握其他手术缝扎技术的医生而言，宫腔纱条填塞仍不失为一个很好的选择。 1.2 子宫外压迫 即子宫压迫缝合术，是20世纪90年代后期兴起的治疗产后出血的一系列新方法，由宫腔外向内压迫子宫止血，通过缝线来固定子宫压缩和位置。子宫压迫缝合术对宫缩乏力引起的严重的产后出血患者有效，其大大提高了产后出血治疗的成功率、减少严重产后出血的发生、降低子宫切除率、保持器官完整性，具有操作简单、迅速、有效、安全等特点，易于在基层医院推广[1-7]。子宫压迫缝合术的成功率在81%～100%[1,2,5]。子宫压迫缝合术核心之处是在需要之处进行缝合[6]。近期并发症[2,5,6]主要为缝线滑脱及滑脱引起的肠管套叠、子宫坏死（全部或部分肌层）、宫腔粘连等。远期影响主要是对下次妊娠的影响[6]：子宫压迫缝合术并不影响再次妊娠，且再次妊娠时并没有出现严重的妊娠期并发症，如子宫破裂。但子宫压迫缝合术后再次妊娠的报道还太少，子宫压迫缝合术对再次妊娠（包括能否再次妊娠、再次妊娠后的妊娠结局）的影响到底如何还需积累更多的病例。 1.2.1 经典B-Lynch缝合术（B-Lynch brace suture）由英国Lynch教授在1997年首先提出，主要适应证为子宫收缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血，尤其适合于剖宫产术的患者[2-4,6]。据其个人网站报道，截至2009年底，全世界共做了近2900例B-Lynch缝合术，成功率约为92%[6]。经典B-Lynch缝合术时缝线经过宫腔，可能会增加产褥感染及缝线从宫底滑脱的风险，临床偶有宫腔积脓、粘连、坏死等并发症的报道[5,6]。而对于前置胎盘特别是子宫下段胎盘剥离面引起的产后出血，通常以B-Lynch缝合术结合其他止血方法才能取得较好的效果[6]。 Hayman缝合术（宫体部的纵形压迫缝合术）其实是B-Lynch缝合术的改良，其特点为不需切开子宫[2]，成功率在78.6%～100%。虽然成功率比较高，但一些不良结局值得我们注意，如：子宫坏死、缝合线滑脱等[5,6]，所以还要做好患者及其家属的知情告知。B-Lynch缝合术后生育是必须考虑的远期问题，目前已经有几十例B-Lynch缝合术后再次妊娠报道，还需要进一步积累以评价远期影响。 1.2.2 Cho方形缝合术（haemostatic multiple square sutures） 2000年Cho等报道在子宫下段进行单个或多个方形缝合法控制产后出血，均获成功（23/23）[3]。但过多的闭合宫腔也可导致局部缺血和宫腔粘连[3,5,6]，在宫腔感染的状态下应谨慎选择缝合方式，随访中注意引流不畅继发感染的可能。目前已有很多关于Cho方形缝合术术后宫腔粘连的报道。 1.2.3 针对前置胎盘子宫下段胎盘剥离面出血的压迫缝合方法 前置胎盘患者的子宫下段胎盘剥离面出血是临床处置的难点、非常棘手，近十年出现多种针对子宫下段的止血方法，但样本量少量[6,7]。2000年Cho等提出在子宫下段进行单个或多个方形缝合法，2002年Hayman等提出水平峡部-宫颈压迫缝合法（two isthmic-cervical compression suture），2005年Hwu等提出子宫下段平行垂直压迫缝合法（two parallel vertical compression sutures）和2008年Dedes等提出峡部–宫颈环状压迫缝合法（circular isthmic-cervical compression sutures）分别治疗6例、1例、14例和6例前置胎盘患者的子宫下段胎盘剥离面出血，均取得了成功。 2011年笔者提出子宫下段横形环状压迫缝合法（transverse annular compression sutures in the lower segment of uterine，TACS）[6,7]，适用于中央性前置胎盘的子宫下段胎盘剥离面广泛、弥漫性渗血，成功率97.2%，所有产妇均保留子宫，随访患者月经均正常复潮、无并发症。TACS的优势在于操作简单、价廉、快速、有效，降低输血的风险、减少输血量、保留生育功能。但由于报道病例数少、随访时间尚短，目前TACS组产妇还没有随访到再次妊娠的病例，远期安全性还有待进一步研究。 除了对子宫压迫缝合术进行改良以外，还有很多关于B-Lynch缝合术结合血管结扎、血管栓塞或宫腔放置球囊（子宫三明治缝合术,uterine sandwich）治疗严重产后出血的报道[6]。 鉴于子宫压迫缝合术在治疗产后出血方面取得了巨大成功，英国皇家妇产科学会（RCOG）推荐[2]：产科医师应该熟悉至少1种子宫压迫缝合术，而且建议在手术室墙壁上悬挂子宫压迫缝合术的分解示意图。但是子宫压迫缝合术报道的病例数太少，缺乏前瞻性、随机性研究，所以无法判断何种子宫压迫缝合法是最佳的，手术者的个人经历、判断、能力是决定因素[2,5,6]。 1.2.4 安全性问题和未解决问题 除了要考虑成功率以外，安全性也是非常重要、必须重视的因素，比如缝线滑脱及滑脱引起的肠管套叠、子宫坏死（全部或部分肌层）、宫腔粘连等[2,5,6]。目前来说，子宫压迫缝合术后再次妊娠的报道中，并没有出现严重的妊娠期并发症[6]，但子宫压迫缝合术后再次妊娠的报道病例还太少，子宫压迫缝合术对再次妊娠（包括能否再次妊娠、再次妊娠后的妊娠结局）的影响到底如何？还需积累更多的病例。 目前子宫压迫缝合术的研究主要集中于缝合技术的改良和适应证的扩展，但仍然有很多问题还没有得到解决[6]：何时应用子宫压迫缝合术能取得最佳效果？当出血量达到多少量时为进行子宫压迫缝合术最佳时机？是否可行预防性应用子宫压迫缝合术？ 2、血管阻断法 2.1 盆腔血管结扎 盆腔血管结扎包括子宫动脉结扎、子宫去血管化和髂内动脉结扎。 2.1.1 子宫动脉结扎术 适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者，其成功率在62%～100%[1,4,5]。Waters经典描述的是将子宫动静脉分离后结扎子宫动脉，但O’Leary提出将动静脉整体结扎的双侧子宫动脉结扎法（O’Leary缝合），简单快捷,效果相同，成功率达96%[3]。加拿大妇产科学会（SOGC）把子宫动脉上行支结扎推荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后出血的第一选择[4]。 2.1.2 子宫去血管化 首先结扎双侧子宫动脉上行支，然后结扎双侧子宫动脉下行支，最后结扎双侧卵巢血管，使子宫去血管化从而治疗产后出血，止血成功率高，但该法比较复杂故而比较难于进行推广、并且产后比较高的闭经和宫腔粘连[3]。 2.1.3 髂内动脉结扎术 适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，成功率为42%～100%，不影响再次孕育及妊娠结局[1,2,4,5]。髂内动脉结扎术手术操作困难，承担着损伤髂内静脉的风险，一旦髂内静脉受损，会加剧出血程度。由于医师不熟悉,并已被证明疗效欠佳,在过去几年里髂内动脉结扎术比较少用[3]。 2.2 经皮置管子宫动脉/髂内动脉栓塞术 对产后出血是一种有效的方法，适用于宫缩乏力引起的经保守治疗无效的各种难治性产后出血，生命体征稳定，具备动脉栓塞能力的医疗机构[1,3,4]。可应用于保留子宫或子宫切除术后的患者，成功率71%～100%[1-5]。对于生命体征不稳定、不宜搬动或无法耐受手术过程的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者禁用。优点[2,3,5]：保留子宫附件功能，术后可正常月经、保留患者生育功能。不足之处在于术时间较长（耗时1～2小时）、需要特定的仪器设备和技术支持，不是所有的医疗中心都能施行[1,2,4,5]；且在危急情况时难以做到。其并发症报道多为：穿刺部位血肿、子宫和膀胱坏死、一过性足部缺血、穿刺部位假性动脉瘤、再次妊娠胎儿生长受限等[5]。ROCG[2]建议对于有条件的医疗机构可对前置胎盘、胎盘粘连的孕妇，在剖宫产术前预防性使用动脉介入技术防止出现产后出血。 3、围生期子宫切除术 是产后大出血需手术干预时最常用的治疗措施，可挽救患者的生命[1-5,8]。发生率约为（0.2～5）/1000次分娩，最常见的原因为胎盘粘连，其次为宫缩乏力和子宫破裂[2,3,8]。急症子宫切除术包括次全子宫切除及全子宫切除两种术式，一般主张为次全子宫切除术[1,2,8]，以缩短手术时间，减少出血量，但很难寻求数据支持。但残留宫颈存在持续出血、癌变的风险。RCOG总结的资料表明[2]，残留宫颈瘤样增生的风险与产后大出血无关。全子宫切除更常用于胎盘粘连者（43.2%：30.5%, z=2.25, P=0.02, OR 1.77, 95% CI 1.08～2.93），尤其是子宫下段或宫颈出血者应行全子宫切除术，但其阴道残端出血、膀胱等泌尿道损伤几率较次全子宫切除明显上升（25%：12.5%）[8]。围生期急诊子宫切除术并发症发生率为55.9%，死亡率2.6%；并发症常见的有发热、DIC、感染、泌尿生殖道损伤等，术后再次剖腹探查率为4.9%（由于持续性腹腔内出血或修复术后并发症，如膀胱子宫损伤、麻痹性肠梗阻、阴道残端出血）[8]。由于子宫切除能去除出血的根源，对于子宫性出血疗效确切[1,3]，因此建议子宫切除宜早不宜晚，尤其对于胎盘粘连或子宫破裂的患者[2]。然而，值得注意的是，子宫切除并不一定能够控制所有的产后出血。Rossi等报道[8]子宫切除术后仍有6%的患者无法止血，需行腹腔填塞等进一步干预措施。 手术治疗作为产后出血治疗的重要组成部分，其手术方式的选择取决于不同的病因、是否保留生育功能及可获得的医疗资源。原则上应尽量积极治疗、宜早不宜晚，从无创性治疗到侵入性治疗，保守性手术到根治性手术[1-4]。对于一个已知的患者，几种治疗方案均有效时，具体采取哪种方案主要取决于术者对手术技术的熟练程度、可获得的医疗资源[1,3,5]，并不是只有一种正确有效的治疗方法。产科医生应当掌握手术止血技术，配合药物、评估、多学科协作等共同发挥作用，降低孕产妇死亡率。 参考文献：略
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