肺部超声的窗帘征

翻译：锈刀

校对：锈刀，小胖

摘要

窗帘征(The curtain sign CS)是肺部超声研究中发现的一种超声伪像。通常用于描述肺扩张和充气的表现，也常用于诊断胸腔积液。在急重症护超声应用中，识别CS的变化非常有助于在外侧肺基底部和肋膈角监测肺部早期病理变化。作者提出了描述CS的简易标准，并叙述了其在肺超声中的应用。

引言

窗帘标志（CS）是肺野下面观的超声特征，对应的是肋膈角和外侧肺基底。它是这些部位一个重要的正常标志，但在超声实践中很少讨论。肺底部微小的病变很容易被忽略，因为在该区域的肺部正常超声表现没有被发现。本文旨在促进在外周肺部疾病过程超声诊断中对这一征象的认识。

窗帘征

最初，CS用于描述由胸腔积液中存在游离气体而产生的超声伪像 [1,2] 。它也被认为是肺充气的标志，常用于诊断胸腔积液 [3,4] 。

在正常肺超声检查中，CS见于胸膜的肋间隙处。它决定于两个因素相结合。第一个是软组织和肺空气之间的声阻抗失配，产生了表现为气体特征的超声图像。第二个是胸部与腹部的解剖关系,肋膈角覆盖了部分上腹部和膈肌。腹膜上肋膈角的重叠部分形成了肺空气伪影前缘的边界，给人一种肺窗帘的感觉（图1 ）。在扫查肺时，CS也意味着到达腹部之上，肺的最底部。

图1.正常窗帘征的形成 。A. CXR图示腹膜上重叠的肋间隙（箭头）。在U / S中，肋膈角处的空气将产生一个“气体窗帘”（虚线），隐藏着膈肌（虚线箭头）B.正常的CS（小箭头），在整个呼吸周期，随呼吸移动，并覆盖膈肌的侧面。空心箭头表示在肋膈角水平胸膜线的下限。

正常肺中的CS总是显示两种特征。首先，肺窗帘征是动态的，并在头尾轴上与肺的扩张、回缩同步。在吸气时，随着肺膨胀进入肋膈角，肺窗帘表现为向下运动，盖住了更多的腹腔内器官。值得注意的是，窗帘的运动是由肺膨胀产生的，因此，在呼吸周期中，与源自膈肌运动的腹腔内器官运动并不完全同步。其次，不管在呼吸的什么阶段，肺的窗帘总是覆盖膈肌的侧面。

这两个特征（窗帘的动态运动和看不见的膈肌侧面）加在一起，说明外侧基底部和肋膈角的肺充气良好。作者认为这应该被认为是正常的CS。尚无法证明这些特征中任何一个可看作是CS缺失或CS异常。

异常窗帘征

根据上述定义，我们可以使用异常的CS来寻找发生在肺结膜下的病理变化。实际上，可观察到四种常见的异常CS。

观察到动态肺窗帘征，也可见膈肌的侧面

（图2）

图2.存在动态肺窗帘征但膈肌侧面也可见。A.少量积水（e）引起的异常CS。肺窗帘征（实心箭头）不能完全掩盖膈肌侧面（虚线箭头）B.压缩性肺膨胀不全伴较多的胸腔积液（e），无法形成CS(箭头)。C.没有肺窗帘征的大量胸腔积液（e）。

这是胸腔积液的最早征象，在大多数的肺部（重力）依赖区可以扫查到。首先，少量积液占据了肋膈角并引起周围肺组织的压缩性肺膨胀不全。由于相邻的肺大部分仍是膨胀和充气（状态），所以肺窗帘征仍然存在，但是在整个呼吸周期（特别是在呼气相）中不能覆盖膈肌侧面。随着积液量的增加，更多的肺被压缩，肺窗帘不能覆盖整个呼吸周期的膈肌侧面。在大量胸腔积液时，是见不到正常CS的两个特征的。

动态肺窗帘征消失，而膈肌侧面可见（图3）

图3.动态肺窗帘征消失，膈肌侧面可见。A.在肺底的肺实变（Con）。肺的通气不良导致CS消失，使膈肌（虚线箭头）暴露在脾脏表面（S）。实变和充气的肺之间的界面是边缘不规则（空心箭头）的高回声。来自细不规则界线的附带的振铃伪像（小箭头）B.胸腔积液（e）引起的大量实变（col），导致肺完全不充气，因此没有CS。肝脏上的膈肌（虚线箭头）是显而易见的。

当肺内疾病进一步发展，如肺实变或肺不张时，外周肺内气体消失，就表现为这样（图像）。这些病理过程中肺的“固态”产生了一个声窗，使得膈肌显露出来。肺的“固态”部分和充气部分之间的界面产生了边界层次不齐的高回声伪像，即所谓的碎片征，标记处病变肺部的边界和程度，这种特征破坏了肺窗帘征的形成。在肺脓肿研究中也证实了在肺内病变时没有肺窗帘征 [3] 。大量胸腔积液也具有这些特征。

静态窗帘标志（图4）

图4.静态窗帘标志。在肺底部的皮下气肿（小箭头）线性分布类似胸膜线。皮下气体产生CS（大箭头），遮盖了膈肌。因为皮下其他与呼吸没有太大关系，所以CS将是静态的。

在这种情况下，覆盖膈肌的是无法移动的肺窗帘。这种现象的一个简单例子是在肺底附近存在明显的皮下肺气肿，其产生肺窗帘征的图像，并且其病理学意义可能不是乍一看就能意识到的。然而，仔细检查辨别真假征象：皮下气肿模仿的“胸膜线”是厚厚的，不规则的和凹凸不平的; CS来自皮下; 看不见肋骨和肋软骨; 让超声医师可以进行诊断。

伪窗帘标志（图5）

图5.伪窗帘征。A.右侧巨大气胸延伸至肋膈角，产生的CS（CS）遮住了肝脏（L）。请注意，没有彗星伪像的相对“干净”的胸膜线（箭头）。B.不伴气胸的CS，胸膜线（箭头）所引起的彗星尾征（虚线箭头），支持这一区域的肺是正常的。

延伸到肺底部的巨大或全部气胸将显示出正常CS的所有特征，即动态窗帘征和膈肌不课件。其原因是：在肋间隙的游离气体同样产生肺窗帘征，并且窗帘的运动似乎与膈肌移动有直接关系，肋膈角的空间增大和缩小，使得空气“进进出出”。从气胸中假CS甄别出正常CS，还要回归到气胸诊断的基础：只要存在胸膜滑动征和彗尾征伪影 [5] ，气胸就不存在。

结论

识别窗帘征（CS）在肺超声中是很重要的，因为它意味着达到肺的最低部位、肋膈角的彻底的肺部扫查，并证实了外侧肺底是相对正常的。CS中的变化对于发现外侧肺底早期或微妙的肺部病理变化非常有用。应在肺超声检查中纳入并教授使用CS的标准化描述。