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纪念李士懋先生逝世2周年系列优秀学术论文 乌梅丸一方，首出自张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第338 条：“伤寒脉微而厥，至七、八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”乌梅丸出自厥阴病一篇，但其远不止当初仲景年代的蛔厥，所以乌梅丸的应用在后世医家眼中也有厥阴病发展出了很多证型。 刘力红老师在《思考中医》中这样解释厥阴。 第一，《素问·至真要大论》中说：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”这是从排列的顺序来看，厥阴位于两阴之后。 第二，《素问·至真要大论》中说：“两阴交尽故曰幽。”幽，囚也。所以，厥阴就是将阴气囚禁起来，让阳气得以更好地升发。厥阴不合，真阳外越，则虚寒内生。 第三，太、少二阴可以说明它们的长幼、多少，而在《玉篇》中：“厥，短也。”《康熙》引《前汉书·诸侯王表》注云：“厥者，顿也。”而顿者，止也。所以。厥阴即短阴、止阴。厥阴乃阴尽阳生之脏，也就是阴止阳息之时。又《灵枢·阴阳系日月》云：“亥十月，左足之厥阴。戌九月，右足之厥阴。此两阴交尽，故曰厥阴。”戌亥为地支之尽，尽后遇子则阳气来复，故曰厥阴。 所以厥阴之时，即丑至卯时，阳气刚刚得以升发，也最易受到邪气的损害，故李老认为，厥阴的本质即为肝阳虚，肝阳虚弱，失去本身舒和条达之性，“积阴之下必有伏阳”，阳弱不升，则相火郁而不敷，郁而化热，向上可见头痛头晕，口渴咽痛，心中疼热，向下则可见便脓血；此时因阳气郁于内，不得外达温煦，又可见畏寒肢冷，下利清谷等一派寒象。所以阳虚阴寒内盛之时，则可见阴阳交争、寒热错杂的表现。 又因肝属木，木疏土，肝阳虚弱则木不疏土，则见脘痞不食，呕吐，嗳气等脾胃不和之病证。 李老在临床辨别肝阳气虚的时候主要掌握脉弦按之无力这一特征。著名医家张仲景曾说：“弦则为减”，而减就是不足，就是阴。弦为阳中之阴脉，为血脉拘急、欠冲和舒达之象，此时的脉象则为弦而无力，不任重按。若兼有数滑之象，则为阳虚阴盛兼有伏阳的寒热错杂之脉象。所以治疗这类病证，应当温肝补肝，复其升发舒达之性，方用乌梅丸。
乌梅丸的组成为乌梅，细辛，桂枝，黄连，黄柏，当归，人参，附子，蜀椒，干姜。李老告诉我们，其方组合了数方。蜀椒、干姜、人参为大建中之主药，附子、干姜，则为四逆汤之主药，功能回阳救逆，肝肾为相生的关系，虚则补其母；当归、桂枝、细辛，含当归四逆汤主药，因肝阳虚，阳运痹阻而四肢厥逆，故以当归四逆汤。乌梅丸集数方之功毕于一身，具有多种功效，共扶阳调寒热，使阴阳和平，故应用广泛，不得局限于于驱蛔、下利。 再说乌梅丸本方，桂、辛、椒、姜、附温煦肝阳，助其升发舒达；芩连清其阳郁之热，而非真正肝之实火，寒热并用，燮理阴阳。肝体阴而用阳，参芪补肝之气，当归补肝之体，乌梅敛肝之真气，恰合厥阴证之病机。 现代药理对于乌梅丸也有一定的研究[1]。实验证实乌梅、黄连、黄柏等有抗病原微生物、抗菌作用，干姜、当归、人参、肉桂等可对心血管系统、免疫系统产生作用，还可抗炎、镇痛、解热。这都与乌梅丸所治证型相对应，这也是用现代理论科技证实了乌梅丸治疗厥阴病的正确应用。
1.奔豚（吞气症） 杨某，男，63岁。病奔豚三十余年，自觉有气从小腹上攻，至腹则腹痛，至胸则胸中窒塞疼痛欲死，连及头颈后背两臂皆胀痛。全身无力，继则大口频嗳气，气喷如山崩，气出则稍缓，一日发作数十次。脉弦大，按之减，两尺沉。予乌梅丸加茯苓、白术。 按：此证中医诊断为奔豚。首先平脉辨证，脉弦按之减，又有厥气上冲，此缘于下焦阴寒，冲脉隶属肝肾，肝肾阳虚而冲气上逆，故李老在乌梅丸本方温肝之中又加入茯苓、白术，以培土制水，多年痼疾便得痊愈。 2.胃脘痛 王某，女，34岁。胃脘疼痛5年，时轻时重，剧则呕吐不止，喜暖喜按，伴胁胀，曾服西药等健胃疏肝等方，未见大功。脉弦按之不实，舌淡暗。予乌梅丸加柴胡。 按：首先平脉辨证，本证脉弦按之不实，同时有肝病症状两胁胀，故予乌梅丸。进而分析此证，肝经循行两肋，肝经虚寒则不能疏土，厥气干格于胃，胃失和降，则见疼痛呕吐。综上故予乌梅丸附、姜、椒、辛、桂、参、归等温肝补肝，又以芩、连泻其火。肝苦急以辛补之，柴胡味辛入肝，升发清阳而补肝之用。李老特别强调，此类病证不可误以为肝郁而破气伐肝，只会使肝之生气更加馁弱，背离正道。 3.懈怠 孙某，男，26岁，进修生。唯觉疲乏无力，精力不足，眼见瞤动，便溏。脉弦缓无力，舌嫩红，苔少。予乌梅丸加黄芪。 按：平脉辨证，脉弦无力，肝为阴尽阳生之脏，阳气应萌生，肝又为罢极之本，而本证主见疲乏懈怠，故肝寒气馁，属肝阳虚。而“积阴之下必有伏阳”，伏阳化热可见舌红苔少。寒热错杂，故予乌梅丸，强肝助阳，另加黄芪益肝气。
李老临床应用乌梅丸的病案还有很多，学习过了这些之后，我对于乌梅丸的理解也不止于蛔厥，也积累了一种新的乌梅丸临床应用思路，在以后的学习过程中，还要多了解，多积累，多思考，运用现代理论与实践赋予乌梅丸更多的内涵。 （本文作者王淑慧，河北中医学院15级结合一班） 参考文献 [1] 焦安钦，徐进秀，乌梅丸，北京，中国医药科技出版社，2009 [2] 李士懋，田淑霄，平脉辩证相濡医案，北京，中国中医药出版社，2015：25-33 |
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