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病例介绍 患者，女，64 岁。因“头晕伴右侧肢体活动不灵 2 d，加重 7 h ”于2016年5月2日入院。该患入院前 2 d无明显诱因出现头晕，伴天旋地转感、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时出现右侧肢体活动不灵，右上肢尚可持物，尚可独立行走，未予治疗。入院前 7 h，发现肢体活动不灵加重，右上肢抬起费力，需他人搀扶行走，伴言语不清及饮水呛咳，神清，无二便障碍。既往史：有高血压病史，血压最高达 220/120 mmHg，血压控制较差；脑梗死病史，未遗留明显后遗症；否认糖尿病、冠心病、烟酒史。 查体：血压185/120 mmHg，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 ｍｍ，双眼向右侧注视受限，四肢肌张力正常，右上肢肌力４级，右下肢肌力3级，四肢腱反射对称性引出，无感觉障碍，左侧Chaddock征阳性，右侧Chaddock征可疑阳性，余神经系统查体未见定位体征。 CT：示双侧半卵圆中心、放射冠、基底节区及脑干见多发斑点状及斑片状低密度影。脑室系统形态、密度未见异常。中线结构无移位。入院2 d查体：神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 ｍｍ，双眼向右侧注视受限，双侧咽反射减弱，四肢肌张力降低，双上肢肌力３级，右下肢肌力２级，左下肢肌力３级，双侧Ｂabinski征、Chaddock征阳性，余神经系统查体未见定位体征。DWI：示脑干、两侧基底节、放射冠及半卵圆中心可见多发斑片状、点状长Ｔ１长Ｔ２信号，双侧延髓 DWI 明显高信号（见图１）。胸片及心电图无异常。血常规：中性粒细胞百分比89.2％，中性粒细胞计数6.70×10９／Ｌ，空腹血糖6.78 ｍｍol／Ｌ，肝、肾及其他生化检查未见明显异常。
图１ 头部核磁ＤＷＩ图像，双侧延髓内侧高信号，呈“心”型 入院诊断： 脑梗死（双侧延髓） 高血压病３级（极高危险组） 肺部感染 诊疗经过：给予抗凝、神经保护、抗脑水肿、抗感染等治疗，及其对症支持治疗。其后患者病情逐渐加重，至入院４ｄ患者一般状态欠佳，痰不能咳出，意识清楚，构音障碍，双眼向右注视受限，双眼向各个方向注视均可见眼震，四肢肌张力减低，四肢肌力０级，双侧Ｂabinski征、Chaddock征阳性。入院９ｄ患者痰多并大汗，喘息较明显，可闻及喉鸣，请耳鼻喉科会诊行喉镜检查示：喉部无肿胀，未见生物，双侧声带活动良好。入院11ｄ心脏彩超：升主动脉略增宽主动脉瓣轻度关闭不全、左室舒张功能减退；颈部血管彩超及颅内血管超声示：颈部动脉多发低回声斑块形成、右侧椎动脉未探及确切血流信号，闭塞的可能性大；头部CTA示右侧椎动脉闭塞（见图２）。入院12 d患者病情较为平稳，回当地医院继续系统治疗。出院随访，患者因肺部感染行气管切开，康复治疗仍然生活不能自理。 图２ 头部 CTA 影像，右侧椎动脉闭塞 出院诊断： 脑梗死（双侧延髓） 椎动脉硬化 高血压病３级（极高危险组） 肺部感染 讨论 图３ 延髓供血分布 双侧延髓内侧梗死最常见病因为椎动脉硬化，其次为椎动脉夹层、心源性因素、脑小血管病，也有大动脉炎所致。本例患者梗死原因考虑为椎动脉硬化。双侧延髓内侧梗死发病早期需要与脑干脑炎、吉兰-巴雷综合征、高颈段脊髓病变相鉴别，结合患者症状、体征及头部核磁DWI成像可早期诊断，但部分患者可出现核磁尚未显影或病灶较小等情况，需短期内及时复查。双侧延髓梗死患者的肺部感染严重，可合并呼吸衰竭，有报道双侧延髓梗死可导致神经源性肺水肿。双侧延髓内侧梗死总体预后差，致残率、死亡率高，有报道致死率23.8％，致残率61.9％。
文章选自中风与神经疾病杂志2017年1月第34卷第1期 中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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