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肝硬化腹水属于中医鼓胀范畴。以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征。其病机，由于肝脾肾三脏受病，气血水瘀积腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。由癥积继发的鼓胀由于气郁与痰瘀凝结，久则气血壅滞更甚，脾失健运，肾失开阖，逐渐形成的。此外，肝硬化临床证治，还可参考“胁痛”、“黄疸”等来认识。 西医认为，肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化腹水俗称肝腹水。正常人腹腔内有少量的游离腹水，一般为50ml左右，起着维持脏器间润滑作用，当腹腔内出现过多游离液体时，称为腹水。肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化巳进入失代偿期(中晚期)。 李玉奇验案 臧某，男，58岁，某机关职员。 初诊:2006年10月15日。既往酗酒史，2006年5月，自觉身体不适，前往沈阳某权威医院检查，确诊为肝硬化腹水。 刻诊:患者腹大胀满，绷急如鼓，食后尤甚，纳差，日晡低热，二便尚可。脉沉弦一息四至，舌质红绛少苔，舌面满布裂纹，舌边齿痕明显。证属阴液干涸、恶血内留，治以化湿育阴、养肝活血。药物组成: 生侧柏20g，泽泻20g，当归25g，文蛤40g，阿胶50g，浮萍10g，槐花40g，白茅根25g，生蒲黄10g，每日1剂，水煎服。 守上方进退，至今已服药3月余。患者小便通畅，腹水几近消失，腹胀明显缓解，病情基本稳定。 【按语】李师谓:病人鼓胀之时，已是山雨欲来风满楼，内室空虚，切不可再行攻伐。宜集中兵力全力防守，以逸待劳，延缓敌情，若积蓄力量，以屈求伸尚能暗度陈仓，此时最重要的是益气柔肝、软坚疏导。由此不难看出，鼓胀之治疗关键在于初期战斗，防止硬变发生，等到肝硬变形成之时，很难挽回败局，只能努力争取最小的损伤，中医治未病即此也。 张会永.临证如迎战，组方如布阵，用药如遣兵[J].中华中医药学刊，2007,25(3):444-446 张琪验案 王某，男，44岁。2000年5月14日初诊。 肝炎后肝硬化失代偿期，一般状态较差，身体赢瘦不支，面色黧黑，巩膜黄染，口唇干燥，高度腹水，腹部膨隆。B超显肝脏已明显缩小，脾肿大位于肋下3横指。脘腹胀满不能饮食，腹胀难于行动。大便不爽，3日1行。小便量少，颜色黄赤。舌质红，舌苔白厚而干。脉沉弦滑。生化显示:血常规白细胞3.2X109/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞23%，红细胞2.61X1012/L，血红蛋白82g/L,血小板79X109/L，白蛋白18.8g/L,谷丙转氨酶104.2IU/L，谷草转氨酶69.7IU/L，总胆红素125.2umol/L，直接胆红素58.3umol/L，间接胆红素67.9umol/L，血清肌酐203.6umol/L，尿素氮10.24umol/L。辨证为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。药物组成: 生大黄15g，茵陈蒿50g,生栀子15g，枳实15g，厚朴15g，半夏25g，泽泻15g，陈皮15g，黄连15g，黄芩15g，砂仁10g，知母15g，姜黄15g，猪苓15g，茯苓15g，白术20g，甘草10g。水煎，日1剂。 服药7剂，尿量有所增加，腹部略觉宽松。前方加槟榔、牵牛子各20g，甘遂末(冲服)5g，水煎，日1剂。 服药7剂，尿量显著增加，24h2500ml左右，大便基本1日1行，去甘遂，改大黄为10g，茵陈蒿为30g。 病人先后服药30余剂，腹水全消，又以鳖甲煎丸之类加减，服药半年余，肝功基本正常，可以上班正常工作。 【按语】大量腹水，胀满严重者，一般健脾利水之剂毫无效果，然而峻剂攻下，容易损伤病人正气，同时腹水消退后，腹胀减轻，腹部可以宽松于一时，但是略停药后，腹水又再度聚集，病人腹胀如故，临床上这种情况并不少见，大量腹水，腹胀难忍，此时如果不用峻剂攻下，则水无出路，病情必有急转直下的趋势，透析又存在一系列的禁忌和副作用，因此只要辨证准确，肝硬化病人尚未出现便血肝昏迷，肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状态尚可，尚在可攻之时，张师往往当机立断，抓住有利时机，果断应用峻剂攻水，以消除其胀满。临床常用舟车丸改为汤剂，加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水，临床应用三药时，先以醋制后再人药，以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热，泻下攻积，用量多少根据病人体质强弱以及蓄水轻重程度而定。大黄一般用量为15g，最多曾用到50g，但是要注意，中病即止，适时减量。临证观察有大量病人，用药之后排出大量水样便，随后小便通利增多，此时张师再用茯苓导水汤之类健脾行气，尿量逐渐增加，腹水也随之逐渐消除。 孙元萱，郭茂松，姜德友。张琪治疗疑难痈经验集粹[J].辽宁中医杂志，2005,32(7):643-645 经典方 1、养肝育阴煎(李玉奇方) 【药物组成】土茯苓20g，猪苓20g，泽泻20g，当归25g，文蛤40g，浮萍15g，全蝎5g，阿胶50g，冬瓜仁20g，白术20g，大腹皮20g，桑皮40g，白芍药20g，姜皮20g，石斛20g，槐花40g，白茅根25g，女贞子20g。 【服法】以黑豆50g煮水煎药。 【功效主治】养肝柔肝，利水育阴。用于鼓胀后期，严重腹水，病患急剧消瘦，面容憔悴无华，少气无力，呼吸短促，全无食欲，小便短涩，甚至出现癃闭。此阶段病情错综复杂，极易反复；一段时间稳定并向好转方向演化，一段时间突然加重，高热、吐血、腹满尿闭，甚至出现晕厥、神昏谵语。 【方义】方中猪苓、泽泻、阿胶取法猪苓汤，利水育阴；当归、白芍、女贞子、石斛等柔肝养肝；文蛤效法仲景之文蛤散，利水而补阴之不足;槐花清肝降压，降门脉高压；白茅根凉血止血，防出血于未然;地肤子、浮萍化气行水不再赘述。 【附注】师谓：肝水治法，古方传下十枣汤，尔等切莫孟浪，见水利水，加速病亡。治水要则乃“化湿”二字，以化湿代替利水，其中道理，尔等细细体会。 肝硬化出现腹水，已到中晚期。此时虽腹内停水，而机体确是一派阴亏津液不足之象，日晡低热即可为证。如大肆利尿，更损阴液，导致津液干涸。此外，后期腹水，是由肝血所化，“血不利则为水”，反复利水，实伤肝血。师翁告以“化湿”一字，细细玩味，其中暗含气化之理:阴霾之气弥漫三焦，即是气机不得畅达，邪无出路，聚而为水，此时调畅气机，佐以渗湿之药，决渎通畅，而水湿自除。此外，“化”字还暗含天机：肝病自发病起，即多备受苦寒之药攻伐，寒凝则气滞，何谈气化? 于此之时，当少佐温药以煦之，水湿自能“气化则出矣”! 师翁于此常以生姜皮温化膀胱之气以“洁净腑”，以浮萍温通肌表之寒以“开鬼门”。 张会永.临证如迎战，组方如布阵，用药如遣兵[J]中华中医药学刊，2007，25(3)；444-446 关于医景堂学苑 医景堂学苑微信公众平台正式上线啦！医景堂寓意像仲景一样的大医研究疑难病的殿堂，医景堂学苑就是秉承这样的宗旨，将古代及当代中医名家的学术思想及学术经验展现在平台上，供将来想成为中医名家的大夫们和中医爱好者学习借鉴，提升中医思维观念，提高中医诊疗水平。 |
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