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人工膝关节置换术后的并发症,分为全身性并发症和局部并发症,由膝关节置换所引起的全身性并发症由脂肪栓塞,心肌梗死,尿道感染等,但与髋关节置换术相比较为少见。
全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%~5%,其症状多出现在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严重屈膝挛缩畸形,和(或)膝外翻的矫形过程中。
术中拉钩对神经的直接挤压牵拉 过度牵拉或延长下肢 术后局部敷料、血肿、石膏压迫 术后镇痛,肢体的敏感度下降,保护反射丧失,腓总神经受压后不易被患者觉察 止血带使用不当,压力过高或持续止血时间过长
保守治疗:解除所有敷料,使膝屈曲<30°,并应用神经营养药物 手术探查:如腓总神经收到进行性增大的血肿的压迫,或保守治疗持续3个月以上神经功能无恢复,应进行手术,切开神经减压 腓总神经在恢复前,使用踝-足支架,对足有支托,并进行踝关节被动背伸活动,防止足下垂畸形
对有严重屈膝和(或)严重膝外翻畸形的病人,手术中要充分暴露,松解腓总神经,并加以保护 术中对腓总神经避免直接牵拉挤压 对膝有严重屈曲和(或)外翻畸形进行矫正时,为防止腓总神经损伤,对软组织要彻底松解,截骨要足够 术后包扎制动时注意勿压腓总神经,尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人,用软垫垫高臀部,防止下肢外旋,腓骨头受压。
伤口愈合不良包括伤口边缘坏死,皮肤坏死,皮肤糜烂,窦道形成,切口裂开,血肿形成,这种并发症的发生率为2%~37%。
周身因素:病人服用激素,糖尿病等皮肤营养不良的高危因素 手术局部因素:包括选择切口不当,皮下潜行剥离过多等
一旦发生伤口愈合不良迹象,应及时处理,方法:
应做膝前正中切口或轻度弧形切口,对原手术切口尽可能沿用:
全膝关节置换术骨折可发生在髌骨、胫骨干、股骨干、股骨髁或胫骨髁。 髌骨骨折的发生率为0.1%~8.5%
髌骨假体安置位置不当,力线不正或有半脱位均可增加股四头肌张力和髌股压力 髌骨截骨层切除过多,处理后的髌骨太薄,不足13 mm 髌骨血供破坏,在软组织松解的过程中,误伤髌上外动脉可造成髌骨坏死或骨折 膝部外伤,过度屈曲等使髌骨损伤
髌骨骨折可分为上下极骨折,内外缘骨折,横断性骨折及水平剪切骨折四种,各种骨折的治疗方法是:
髌骨上下极骨折:未累及伸膝装置者,伸膝固定4周,反之则切开复位内固定,修复伸膝装置 髌骨内外缘骨折,无移位或轻度移位者,伸膝固定4周,移位较大者,切除骨折片,松解侧方支持带 髌骨中段横形骨折:如骨折不涉及骨-骨水泥界面,骨折无明显移位,伸膝位固定4~6周;对髌骨假体松动,或有膝痛,伸膝功能障碍一年以上者,需行软组织松解,部分髌骨切除及伸膝装置修复等手术 水平剪切髌骨骨折:常引起残存骨质破坏,影响髌骨位置的固定,可行部分髌骨切除术,用筋膜修复缺损部位
发生率在0.3%~2.5%,多发生在术后3年左右。
手术操作不当,影响骨质的坚固性性 术后关节僵硬,暴力手法按摩 神经源性疾病所致膝关节不稳 假体的类型不同,骨折发生在应力集中的不同部位
深静脉血栓时人工膝关节置换术后严重的并发症之一
下肢静脉血栓形成的因素: 静脉血流滞缓,血流速度减慢后,血液中的细胞成分停滞在血管壁上,最终形成血栓。术前卧床,术中病人制动,麻醉后周围静脉舒张,术后卧床,石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢 静脉壁损伤,拉钩对静脉的挫伤、撕裂伤及术中过多的使用电烧,特别是电烧尖端接触拉钩,义使血管壁烧伤而破坏,诱发深静脉血栓 血液高凝状态,大手术本身,某些周身疾病,失血过多或输血量均可引起血液高凝状态,进而引起深静脉血栓。
大部分发生在术后1~24天之间,以4天为多,先发生在小腿静脉丛,逐渐向上发展。绝大多数病人症状较轻,当病人单纯感到不适,小腿部模糊的痛感或不适,或后期有低热时应怀疑DVT的发生,并进行必要的辅助监测: 静脉造影,具有较高的敏感性和特异性,但静脉造影是一种有创检查,会增加病人痛苦,可出现一些并发症,不宜作为常规检查 多普勒超声检查,是一种简便有效无创伤性检查,简便易行,对大静脉血栓形成有特殊意义,但没有静脉造影敏感 核素静脉造影,可动态显示DVT形成扩展的全过程,克服了静脉造影的特点,能同时完成周围静脉检查和肺灌注造影,缺点是准确性稍差 放射性核素检查,为一种无创检查,操作简单,灵敏度高,准确性好,能了解血栓的演变过程,但具有不能发现陈旧性血栓,不适用于检查骨盆临近部位的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点。
抬高患肢,卧床休息10天左右 抗凝治疗,常用抗凝药物为肝素和华法林,用法是先静脉给予肝素 100~150 u/kg,然后给予维持量10~15 u/(kg·h),使部分凝血酶原时间(APTT)控制在正常值2~2.5倍以下水平。如果血栓不在扩延,改用华法林持续3~6个月 溶栓治疗,常用药物有链激酶和尿激酶,疗效不肯定,可引起伤口出血。 静脉血栓取出术,适用于范围局限,病期在48h以内的原发性髂骨静脉血栓。 下腔静脉网成形术,该手术在于可预防致命的肺栓塞的发生。适用于DVT病人某些原因不能采用保守治疗,通过药物治疗无效,不能控制血栓蔓延,下肢深静脉血栓已扩展到下腔静脉并发生肺栓塞,小型肺栓塞反复发作者 辅助方法,长期服用丹参、阿司匹林等。
术后早期抬高小腿,鼓励病人做踝、膝关节屈伸活动,尽早下地,使用抗栓塞的袜子或弹力绷带,压迫下肢浅静脉,使用下肢静脉泵 对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉,有使下肢血管舒张,增加血流的作用 药物预防,可用的药物有低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等。
术前检查不规范,对有明显的关节不稳定因素的患者施行关节置换 术中损伤膝关节周围主要韧带 对关键周围支持带力量失衡现象术中未能得到良好调整 胫骨聚乙烯间隙塾选择不当,过薄时出现过伸性不稳 假体安置位置不当,侧副韧带慢性磨损 假体设计不合理 手术技术不当
术前要认真检查膝关节周围主要支持带的功能 对已失去的支持带进行充分的调整 术中操作准确无误 选用适合的假体
全膝关节置换术后无菌性假体松动的发生率为3%~5%
假体设计不符合生物力学要求 膝关节两侧支持带不平衡及假体安装位置不当,偏心,不能使胫骨两平台均匀受力 手术部位骨质不加,有疏松缺损 骨断接骨过多,未保留坚强的皮质下骨 假体固定不符合要求 术后膝关节剧烈活动,假体承受应力过度,假体松动的临床表现主要是负重时疼痛,X线片显示在假体周围有大于2mm并进行性增宽的x线透明带。核素显示假体周围有核素的密集现象。
全膝关节置换术后关节僵硬,包含关节伸屈范围不能达到的正常范围,或虽能达到90度—0度—10度的范围,但不能完成某些日常生活动作。
假体选择不当,假体安装位置有误,关节周围软组织松解不够或松弛 髌骨关节有问题 术后疼痛、感染、下肢肿胀影响关节活动康复 假体碎骨引起的滑膜炎等 对疼痛耐受性差,康复训练不佳
全面检查,弄清关节僵硬的原因,重点观察是否存在关节肿胀、渗出、皮温升高等感染迹象,如有应做相应处理 X线检查,了解假体位置、大小、髌骨关节对合点是否有不当,如无,对非感染性的早期关节僵硬可行按摩、体疗 对有明显假体位置不当者,或对保守治疗关节活动仍不满意者,可进行返修术。
膝关节置换术后感染是一种严重的并发症,表现为疼痛、关节活动障碍,有时需再次手术,松解假体和骨水泥,重行关节置换,严重者需截肢。
周身情况:肥胖、糖尿病、类风湿关节炎及长期应用激素和抗凝制剂 局部因素患部已做过手术,血运差,皮肤坏死等 手术侧膝部的原发病 手术操作时间长,表浅组织剥离多,止血不彻底,术后血肿形成
临床表现与诊断 依照感染发生的时间分为急性、亚急性和晚期感染,急性感染是术后3个月内发生的感染,亚急性感染是术后3个月至1年内发生的感染,晚期感染是指术后一年以后发生的感染
通过以上检查,可鉴别感染与非感染性假体松动,对于治疗方案的确定十分重要。对于无菌性假体松动,可行假体一期再置换,而对于感染性松动处理较复杂,分为两种。 保留假体的治疗方法,适用于病情严重,无法耐受再次大手术者、3周内的革兰阳性菌感染且细菌对抗生素敏感假体又没松动,再感染48h内得到及时治疗。方法为静脉途径使用大量有效的抗生素,肢体制动,清创引流,关节腔置抗生素持续灌洗。这种方法的不足是成功率只有6%~23%,长期使用抗生素势必产生毒副作用。 清楚假体的治疗方法:适用于对感染症状严重,感染时间超过2周且未得到早期有效治疗或保守治疗效果不明显者。治疗要点是全身使用足量敏感抗生素,取出假体、骨水泥等异物,彻底清创再根据局部情况施行关节切除成形术,融合术和截肢术等。
人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同,但与其他感染一样具备三个条件:感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部集体抵抗力的下降。所以再预防上应针对这几个方面。
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