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第三单元 月经病 细目一 概述 (-)月经病的定义 月经病是以月经的周期、经期、经量异常为主症，或伴随月经周期，或于经断前后出现明显症状为特征的疾病。 (二)月经病的范围 常见的月经病有月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血、崩漏、闭经、痛经、月经前后诸证、绝经前后诸证、经断复来、绝经妇女骨质疏松症等。 (三)月经病的治疗原则 一是重在治本以调经。《素问·阴阳应象大论》指出“治病必求于本”，“本”即病因病机。治本即是消除导致月经病的病因和病机。调经是针对病机运用各种治疗方法使月经恢复正常，即遵循《内经》“谨守病机”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨。临证中首先要分清先病和后病。如因经不调而后生他病者，当先调经，经调则他病自除若因他病而致经不调者，当先治他病，病去则经自调。具体采用补肾、扶脾、疏肝、调理气血、调治冲任、调养胞宫以及调控肾天癸-冲任-胞宫轴等治法。“经水出诸肾”，月经的产生以肾为主导，调经以补肾为主。补肾在于益先天之阴精或补益肾气，以填补精血为主，并佐以助阳益气之品，使阴生阳长，肾气充盛，精血俱旺则月经自调。用药注意“阴中求阳”，“阳中求阴”。扶脾在于益血之源或统血，以健脾益气或健脾升阳除湿为主，脾气健运，生化有源，统摄有权，血海充盈，月经的期、量可正常。用药不宜过用辛温或滋腻之品，以免耗伤脾阴或困阻脾阳。疏肝在于通调气机，以开郁行气为主，佐以养肝柔肝，使肝气得疏，肝血得养，血海蓄溢有常，则经病可愈。用药不宜过用辛香燥烈之品，以免劫津伤阴，耗损肝血。调理气血当辨气病、血病。病在气者，当以治气为主，佐以理血；病在血者，当以治血为主，佐以理气。调理冲任，在于使任通冲盛，自无经病之患。对于先天肾虚的体质因素导致子宫发育不良发生的闭经或崩漏等，治当调养胞宫。 二是“急则治其标，缓则治其本”。如痛经剧烈，应以止痛为主；若经血暴下，当以止血为先。症状缓解后，则审证求因治其本，使经病得以彻底治疗。调经诸法，又常以补肾扶脾为要。如《景岳全书·妇人规》说“故调经之要，贵在补脾胃以资曲之源，养肾气以安血之事，知斯二者，则尽善矣。” (四)月经病施治中应注意的问题 治疗月经病要顺应和掌握规律：一是顺应月经周期中阴阳转化和气血盈亏的变化规律，经期血室正开，宜和血调气，或引血归经，过寒过热、大辛大散之剂宜慎，以免滞血或动血；经后血海空虚，宜予调补，即经后勿滥攻；经前血海充盈，宜予疏导，即经前勿滥补。二是顺应不同年龄阶段论治的规律，古代医家强调青春期重治肾，生育期中年重治肝，绝经后或老年期重治脾，对临床有一定的指导意义。三是掌握虚实补泻规律，月经病可分虚实两类论治，治疗虚证月经病多以补肾扶脾养血为主，治疗实证月经病多以疏肝理气活血为主。虚实夹杂者，又当攻补兼施。 总之，月经病多种多样，病证寒热虚实错杂，临证治疗月经病应全面掌握其治疗原则和治法，顺应和掌握一些规律，灵活运用，对于经期、周期、经量均严重失调的崩漏、闭经者，又当调控肾-天癸-冲任-胞宫轴，才能获得调经最佳疗效。
细目二 月经先期 （一）定义 月经周期提前7天以上，甚至十余日一行，连续两个周期以上者，称为“月经先期”，亦称“经期超前”“经行先期”“经早”“经水不及期”等。 (二)病因病机 本病的病因病机，主要是气虚和血热。 1.气虚 可分为脾气虚和肾气虚。 (1)脾气虚：体质素弱，或饮食失节，或劳倦思虑过度，损伤脾气，脾伤则中气虚弱，冲任不固，经血失统，以致月经先期来潮。脾为心之子，脾气既虚，则赖心气以自救，久则心气亦伤，致使心脾气虚，统摄无权，月经提前。 (2)肾气虚：年少肾气未充，或绝绎前肾气渐虚，或多产房劳，或久病伤肾，肾气虚弱，冲任不固，不能约制经血，遂致月经提前而至。 2.血热 常分阳盛血热、阴虚血热、肝郁血热。 (1)阳盛血热：素体阳盛，或过食辛燥助阳之品，或感受热邪，热扰冲任、胞宫，迫血下行，以致月经提前。 (2)阴虚血热：素体阴虚，或失血伤阴，或久病阴亏，或多产房劳耗伤精血，以致阴液亏损，虚热内生，热伏冲任，血海不宁，则月经先期而下。 (3)肝郁血热：素性抑郁，或情志内伤，肝气郁结，郁久化热，热犹冲任，迫血下行，遂致月经提前。 月经先期既有血热或气虚单一病机，又可见多脏同病或气血同病之病机，如脾病可及肾，肾病亦可及脾，均可出现脾肾同病。月经提前，常伴经血量多，气随血耗，阴随血伤可变生气虚、阴虚、气阴两虚或气虚血热等诸证。经血失约也可出现经水淋沥至期难尽，周期提前、经量过多、经期延长，三者并见有发展为崩漏之虞。
(三)辨证论治 月经先期的辨证，着重于周期的提前及经量、经色、经质的变化，结合全身证候及舌脉，辨其属实、属虚、属热。 本病的治疗原则，重在调整月经周期，使之恢复正常，故须重视平时的调治，按其证候属性，具体治法或补或清。若脉证无火，则应补虚，或补中气，或固命门，或补益心脾，或脾肾双补。如为血热证，则应清热，清热又当“察其阴气之虚实”，或清热凉血，或滋阴清热，或疏肝清热。然不论实热虚热皆不宜过用寒凉，以免损伤阴血。 1.气虚证 (1)脾气虚证 主症：月经周期提前，或经量多，色淡红，质清稀，神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏，舌淡红，苔薄白，脉细弱。 治法：补脾益气，摄血调经。 方药：补中益气汤(《脾胃论》) 若心脾两虚，症见月经提前，心悸怔忡，失眠多梦，舌淡苔白，脉细弱，治宜补益心脾，固冲调经，方选归脾汤(《济生方》)。 (2)肾气虚证 主症：周期提前，经量或多或少，色淡黯，质清稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗或有黯斑，舌淡黯，苔白润，脉沉细。 治法：补益肾气，固冲调经。 方药：固阴煎(《景岳全书局。 2.血热证 (1)阳盛血热证 主症：经来先期，量多，色深红或紫红，质黏稠，或伴心烦，面红口干，小便短黄，大便燥结，舌质红，苔黄，脉数或滑数。 治法：清热凉血调经。 方药：清经散(《傅青主女科》)。 (2)阴虚血热证 主症：经来先期，量少或量多，色红，质稠，或伴两颧潮红，手足心热，咽干口燥，舌质红，苔少，脉细数。 治法：养阴清热调经。 方药：两地汤(《傅青主女科》)。 (3)肝郁血热证 主症：月经提前，量或多或少，经色深红或紫红，质稠，经行不畅，或有块，或少腹胀痛，或胸闷胁胀，或乳房胀痛，或烦躁易怒，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数。 治法：疏肝清热，凉血调经。 方药：丹栀逍遥散(《内科摘要》)。 (四)丹栀逍遥散、清经散和两地汤的药物组成 丹栀逍遥散(《内科摘要》)：丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草。 清经散(《傅青主女科》)：丹皮、地骨皮、白芍、熟地黄、青蒿、黄柏、茯苓。 两地汤(《傅青主女科》)：生地黄、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍。
细目三 月经后期
(-)定义 月经周期延后7天以上，甚至3-5个月一行者，称为“月经后期”。亦称“经行后期”“月经延后”“月经落后”“经迟”等。一般认为需连续出现两个周期以上。若每次仅延后三五天，或偶然延后一次，下次仍如期来潮者，均不作月经后期论。
(二)月经后期与早孕的鉴别 早孕者，有早孕反应，妇科检查宫颈着色，子宫体增大、变软，妊娠试验阳性，B超检查可见子宫腔内有孕囊。月经后期者则无以上表现，且以往多有月经失调病史。
(三)病因病机 本病的发病机理有虚实之别。虚者多因肾虚、血虚、虚寒导致精血不足，冲任不充，血海不能按时满溢而经迟实者多因血寒、气滞等导致血行不畅，冲任受阻，血海不能如期满盈，致使月经后期而来。 1.肾虚 先天肾气不足，或房劳多产，损伤肾气，肾虚精亏血少，冲任亏虚，血海不能按时满溢，遂致月经后期而至。 2.血虚 体质素弱，营血不足，或久病失血，或产育过多，耗伤阴血，或脾气虚弱，化源不足，均可致营血亏虚，冲任不充，血海不能按时满溢，遂使月经周期延后。 3. 血寒 (1)虚寒：素体阳虚，或久病伤阳，阳虚内寒，脏腑失于温养，生化失期，气虚血少，冲任亏虚，血海不能如期满溢，遂致经行后期。 (2)实寒：经期产后，外感寒邪，或过食寒凉，寒搏于血，血为寒凝，冲任阻滞，血海不能如期满溢，遂使月经后期而来。 4.气滞 素多忧郁，气机不宣，血为气滞，运行不畅，冲任阻滞，血海不能如期满溢，因而月经延后。 (四)辨证论治 本病辩证，应根据月经的量、色、质及全身表现，结合舌脉辨其虚实寒热。本病治疗应重在平时以调整月经周期为主，按“虚者补之，实者泻之”的原则分别施治。虚证治以补肾养血，或温经养血；实证治以理气行滞虚实夹杂者，分别主次而兼治之。本病属虚属寒者多，不宜过用辛燥及破血之品，以免劫阴伤津或损伤气血。 1.肾虚证 主症：周期延后，量少，色黯淡，质清稀，或带下清稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗，或面部黯斑，舌淡，苔薄白，脉沉细。 治法：补肾养血调经。 方药：当归地黄饮(《景岳全书》)。 2.血虚证 主症：周期延后，量少，色淡红，质清稀，或小腹绵绵作痛，或头晕眼花，心悸少寐，面色苍白或萎黄，舌质淡红，脉细弱。 治法：补血益气调经。 方药：大补元煎(《景岳全书》)。 3.血寒证 (1)虚寒证 主症：月经延后，量少，色淡红，质清稀，小腹隐痛，喜暖喜按，腰酸无力，小便清长，大便稀溏，舌淡，苍白，脉沉迟或细弱。 治法：扶阳祛寒调经。 方药：温经汤(《金匮要略》)。 (2)实寒证 主症：月经周期延后，量少，色黯有块，小腹冷痛拒按，得热痛减，畏寒肢冷，或面色青白，舌质淡黯，苔白，脉沉紧。 治法：温经散寒调经。 方药：温经汤(《妇人大全良方》)。 4.气滞证 主症：月经周期延后，量少或正常，色黯红，或有血块，小腹胀痛，或精神抑郁，经前胸胁乳房胀痛，舌质正常或红，苔薄白或微黄，脉弦或弦数。 治法：理气行滞调经。 方药：乌药汤(《兰室秘藏》)。 (五)温经汤(《妇人大全良方》《金匮要略》)的药物组成 温经汤(《金匮要略》)：当归、川芎、芍药、丹皮、人参、肉桂、甘草、吴茱萸、法夏、生姜、阿胶、白芍、麦冬。 温经汤(《妇人大全良方》)：当归、川芎、芍药、丹皮、人参、肉桂、甘草、莪术、牛膝。
细目四 月经先后无定期 (-)定义 月经周期时或提前时或延后7天以上，连续3个周期以上者，称为“月经先后无定期”。又称“经水先后无定期”“月经愆期”“经乱”等。 (二)病因病机 本病的发病机理主要是肝肾功能失常，冲任失调，血海蓄溢无常。 1.肝郁 肝藏血，司血海，主疏泄。肝气条达，疏泄正常，血海按时满盈，则月经周期正常。 若情志抑郁，或忿怒伤肝，以致肝气逆乱，疏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常。如疏泄 太过，则月经先期而至，疏泄不及，则月经后期而来，遂致月经先后无定期。 2.肾虚 肾为先天之本，主封藏。从经血而论，肾又主施泄。若素体肾气不足，或多产房劳、大病久病伤肾，或少年肾气未充，或绝经之年肾气渐衰，肾气亏损，藏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常。若应藏不藏则经水先期而至，当泄不泄，则月经后期而来，以致月经先后无定期。 月经先后无定期的发生与肝、肾功能失常，冲任失调，血海蓄溢失常密切相关。然临证又要注意两脏同病或多脏受累的复杂病机，如肝为肾之子，肝之疏泄功能失常，子病及母，而致肾之封藏失司，故常发展为肝肾同病。肝与脾又为相克关系，肝病可以克脾土，使脾生化气血、统血摄血功能失常，发为肝脾同病。亦可见肝、肾、脾同病。若以提前为多见，又经量增多、经期延长者，可向崩漏转化或以延后为多见，而又经量减少者，可向闭经转化，临证应予以注意。
(三)辨证论治 本病辨证应结合月经的量、色、质及脉证综合分析。治疗以疏肝、补肾、调理冲任气血为法，或疏肝解郁调经，或补肾调经，或疏肝补肾调经，随证治之。总宜使肝肾开阖正常，气血调和，则经自如期。 1.肝郁证 主症：经来先后无定，经量或多或少，色黯红或紫红，或有血块，或经行不畅，胸胁、乳房、少腹胀痛，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少，苔薄白或薄黄，脉弦。 治法：疏肝理气调经。 方药：逍遥散(《和剂局方》)。 2.肾虚证 主症：经行或先或后，量少，色淡黯，质清，或腰骶酸痛，或头晕耳鸣，舌淡苔白，脉细弱。 治法：补肾调经。 方药：固阴煎(《景岳全书》)。 若肝郁肾虚，症见月经先后无定，经量或多或少，色黯红或黯淡，或有块，经前或经行乳房胀痛，腰膝酸软，或精神疲惫，舌淡苔白，脉弦细，治宜补肾疏肝调经，方用定经汤(《傅青主女科》)。
细目五 月经过多 (一)定义 月经量较正常明显增多，而周期基本正常者，称为“月经过多”。亦有称“经水过多”。一般认为月经量以30～50mL为适宜，超过80mL为月经过多。现代医学排卵性功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、子宫肥大症、盆腔炎、子宫内膜异位症等疾病及宫内节育器引起的月经过多，可参考本病治疔。 (二)病因病机 月经过多的主要病机是冲任不固，经血失于制约。常见的病因有气虚、血热、血瘀。 1.气虚 素体虚弱，或饮食失节，或过劳久思，或大病久病，损伤脾气，致使中气不足，冲任不固，血失统摄，以致经行量多。久之可使气血俱虚，又可导致心脾两虚，或脾损及肾，致脾肾两虚。 2.血热 素体阳盛，或肝郁化火，或过食辛燥动血之品，或外感热邪，热扰冲任，迫血妄行，因而经量增多。 3.血瘀 素多抑郁，气滞而致血瘀；或经期产后余血未尽，感受外邪或不禁房事，瘀血内停。瘀阻冲任，血不归经，以致经行量多。 (三)辨证论治 本病辨证重在从经色、经质，结合脉证，辩其寒热虚实。本病治法应掌握经期与平时采取不同的治疔方法。经期以辨证止血固冲为主，目的在于减少血量，防止失血伤阴。平时应根据辨证，采用益气、清热、养阴、化瘀等法以治本。慎用温燥动血之品，以免增加出血量。 1.气虚证 主症：经行量多，色淡红，质清稀，神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠，面色白，舌淡，苔薄，脉细弱。 治法：补气摄血固冲。 方药：举元煎(《景岳全书》)。 2.热血证 主证：经行量多，色鲜红或深红，质黏稠，或有小血块，伴口渴心烦，尿黄便结，舌红，苔黄，脉滑数。 治法：清热凉血，固冲止血。 方药：保阴煎(《景岳全书》)加地榆、茜草、马齿苋。 3.血瘀证 主症：经行量多，色紫黯，有血块，经行腹痛，或平时小腹胀痛，舌紫黯或有瘀点，脉涩。 治法：活血化瘀止血。 方药：失笑散(《和剂局方》)加益母草、三七、茜草。
(四)举元煎及保阴煎的药物组成 举元煎(《景岳全书》)：人参、黄芪、白术、升麻、炙甘草。 保阴煎(《景岳全书》)：生地黄、熟地黄、黄芩、黄柏、白芍、山药、续断、甘草。
细目六 月经过少 （一）定义 月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者，称为“月经过少”。一般认为月经量少于20mL为月经过少。
(二)病因病机 本病发病机理有虚有实。虚者多因精亏血少，冲任血海亏虛，经血乏源；实者多由瘀血内停，或痰湿内生，痰瘀阻滞冲任血海，血行不畅，发为月经过少。临床以肾虚、血虚、血瘀、痰湿为多见。 1.肾虚 禀赋素弱或少年肾气未充，或房劳伤肾，以致肾气不足，精血不充，冲任血海亏虚，经血化源不足，以致经行量少。 2.血虚 素体血虚，或久病伤血，营血亏虚，或饮食、劳倦、思虑伤脾，脾虚化源不足，冲任血海不充，遂致月经量少。 3.血瘀 感受寒邪，寒客胞官，血为寒凝，或素多忧郁，气郁血滞，均使冲任受阻，血行不畅，经血受阻致经行量少。 4.痰湿 素多痰湿，或脾失健运，湿聚成痰，痰阻冲任，血不畅行而经行量少。
(三)辨证论治 月经过少应从月经的色、质，有无腹痛，结合全身症状及舌脉以辨虚实。本病治疗，虚者重在补肾滋肾，或濡养精血以调经，不可妄行攻破，以免重伤精血；实者宜活血通利，佐以温经、行气、祛痰，中病即止，不可过量久用。虚实错杂者，宜攻补兼施。 1.肾虚证 主症：经量素少或渐少，色黯淡，质稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多，舌淡，脉沉弱或沉迟。 治法：补肾益精，养血调经。 方药：归肾丸(《景岳全书》)。 2.血虚证 主症：经来血量渐少，或点滴即净，色淡，质稀，或伴小腹隐痛，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄，舌淡红，脉细。 治法：养血益气调经。 方药：滋血汤(《证治准绳·女科》)。 3.血瘀证 主症：经行涩少，色紫黯，有血块，小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻，舌紫黯，或有瘀斑瘀点，脉沉弦或沉涩。 治法：活血化瘀调经。 方药：桃红四物汤(《医宗金鉴·妇科心法要诀》)。 4.痰湿证 主症：经行量少，色淡红，质黏腻如痰，形体肥胖，胸闷呕恶，或带多黏腻，舌淡，苔白腻，脉滑。 治法：化痰燥湿调经。 方药：苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)。
(四)归肾九和苍附导痰丸的药物组成 归肾丸(《景岳全书》)：菟丝子、杜仲、枸杞子、山茱萸、当归、熟地黄、山药、茯苓。 苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)：茯苓、法半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲、当归、川芎。
细目七 经间期出血
(一)定义 两次月经中间，即氤氲之时，出现周期性的少量阴道出血者，称为“经间期出血”。
(二)应与经间期出血鉴别的疾病 1.月经先期 月经先期，经量正常或时多时少，基础体温由高温下降至低温时开始出血；而经间期出血月经量较少，出血时间规律地发生于基础体温低高温转变时。 2.月经过少 月经过少周期尚正常，仅量少，甚或点滴而下；经间期出血，常发生在两次月经的中间时期。 3.赤带 赤带排出无周期性，持续时间较长，或反复发作，可有接触性出血史，妇科检查常见官颈糜烂、赘生物或子宫、附件区压痛明显；经间期出血有明显的周期性，一般2-3天可自行停止。
(三)病因病机 经间期是继经后期由阴转阳、由虚至盛之时期；排泄月经后，血海空虚，阴精不足，随着月经周期演变，阴血渐增，精血充盛，阴长至重，此时精化为气，阴转为阳，氤氲之状萌发“的候”(排卵)，这是月经周期中一次重要的转化。若阴阳调节功能正常者，自可适应此种变化，无特殊证候。若肾阴不足，或湿热内蕴，或瘀阻胞络，当阳气内动之时，阴阳转化不协调，阴络易伤，损及冲任，血海固藏失职，血溢于外，酿成经间期出血。 1.肾阴虚 禀赋不足，天癸未充，或房劳多产伤肾，或思虑过度，欲火偏旺，以致肾阴偏虚，虚火耗精，精亏血损，于氤氲之时，阳气内动，虚火与阳气相搏，损伤阴络，冲任不固，因而阴道出血。若阴虚日久耗损阳气，阳气不足，统摄无权，血海不固，以致出血反复发作。 2.湿热 常因情怀不畅，肝气郁结，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而生湿，下趋任带二脉，蕴而生热。复加经间阳气内动，引动内蕴之湿热，热扰冲任子宫，以致出血。 3. 血瘀 体质素弱，复因经产留瘀，瘀阻胞络，或因七情内伤，气滞冲任，久而成瘀，值氤氲之时，阳气内动，血瘀与之相搏，瘀伤血络，血不循经，以致出血。
(四)辨证论治 经间期出血的辨证，主要针对出血的量、色、质及全身症状进行辨别。临证还需根据体质、全身情况、舌苔、脉象以及基础体温曲线波动进行辨证，确立证型，拟定治疗方案。 本病治疗重在经后期，以滋肾养血为主，兼热者清之，兼湿者除之，兼瘀者化之，但必须认识到本病的病理生理特点，以及阴阳互根的关系，补阴不忘阳，选择适当的补阳药物。 出血时在辨证论治前提下，适当加一些固冲止血药，使阴阳平和，气血和调。 1.肾阴虚证 主症：两次月经中间，阴道少量出血或稍多，色鲜红，质稍稠，头晕腰酸，夜寐不宁，五心烦热，便艰尿黄，舌体偏小，舌质红，脉细数。 治法：滋肾养阴，固冲止血。 方药：两地汤合二至丸。 若阴虚及阳或阴阳两虚，症见经间期出血量稍多，色淡红，无血块，头昏腰酸，神疲乏力，大便溏薄，尿频，舌质淡红，苔白，脉细，治宜益肾助阳，固摄止血，方用大补元煎加减。 2.湿热证 主症：两次月经中间，阴道出血量稍多，色深红，质黏腻，无血块，平时带下量多色黄，小腹时痛，神疲乏力，骨节酸楚，胸闷烦躁，口苦咽干，纳呆腹胀，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉细弦或滑数。 治法：清利湿热，固冲止血。 方药：清肝止淋汤(《傅青主女科》)去阿胶、红枣，加小蓟、茯苓。 3.血瘀证 主症：经间期出血量少或多少不一，色紫黑或有血块，少腹两侧或一侧胀痛或刺痛，情志抑郁，胸闷烦躁，舌质紫或有紫斑，脉细弦。 治法：化瘀止血。 方药：逐瘀止血汤(《傅青主女科》)。
细目八 崩 漏 （一）定义 崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，是指经血非时暴下不止或淋沥不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常互相转化，交替出现，且其病因病机基本相同，故概称崩漏。现代医学中“无排卵性功能性子宫出血”，属于“崩漏”范畴，可互参。 (二)病因病机 崩漏的发病是肾-天癸-冲任-胞宫轴的严重失调。其主要病机是冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泄失常。常见病因病机概括为虚、热、瘀。 1.脾虚 素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气，脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不能制约经血，发为崩漏。 2.肾虚 先天肾气不足，或少女肾气未盛，天癸未充，或房劳多产损伤肾气，或久病大病穷必及肾，或七七之年肾气渐衰，天癸渐竭，肾气虚则封藏失司，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泄失常，发为崩漏。亦有素体阳虚，命门火衰，或久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。或素体肾阴亏虚，或多产房劳耗伤真阴，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泄无度，遂致崩漏。 3.血热 素体阳盛血热或阴虚内热，或七情内伤，肝郁化热，或内蕴湿热之邪，热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。 4.血瘀 七情内伤，气滞血瘀，或热灼、寒凝、虚滞致瘀，或经期、产后余血未净而合阴阳，内生瘀血，或崩漏日久，离经之血为瘀，瘀阻冲任、子宫，血不归经而妄行，遂成崩漏。 综上所述，崩漏为病，虽与所有血证一样，可概括为虚、热、瘀的机理，但由于脏腑相生相克，脏腑、气血、经络密切相关，又病程日久，易于反复，故崩漏的发生和发展常气血同病、多脏受累、因果相干。无论病起何脏，“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”，以致肾脏受病。又无论何因导致崩漏日久，由于失血耗气伤阴，离经之血为瘀，均可不同程度地存在气阴虚夹瘀的病机。此外，久崩久漏，阴损及阳，或崩漏日久，易感邪毒，均可影响病情的变化。崩漏病因病机，虽有在脏在经、在气在血之不同，然其病本在肾，病位在冲任胞宫，变化在气血，表现为子宫藏泄无度，可归结为肾-天癸-冲-任-胞官轴的严重失调。
(三)治崩大法 崩漏的治疗，多根据发病的缓急和出血的新久，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。
塞流：即是止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。 澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段。一般用于出血减缓后的辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，或专事炭涩，致犯虚虚实实之戒。 复旧：即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，根据不同年龄阶段选择不同的治法，调整月经周期，或促排卵。补肾、扶脾、疏肝三经同调，各有偏重，目的是使身体恢复正常。 治崩三法，各不相同，但又不可截然分开，临证中必须灵活运用。塞流须澄源，澄源当固本，复旧要求因。三法互为前提，相互为用，各有侧重，但均贯穿辨证求因精神。具体论治崩漏，应当分清出血期和止血后的不同进行辨证论治。
(四)辨证论治 崩漏辨证，有虚实之异。虚者多因脾虚、肾虚；实者多因血热、血瘀。由于崩漏的主证是血证，病程日久，反复发作，故临证时首辨出血期还是止血后。一般而言，出血期多见标证或虚实夹杂证，血止后常显本证或虚证。出血期，当根据血证呈现的量、色、质特点，辨其证之寒热虚实。经血非时暴下，量多势急，继而淋沥不止，色鲜红或深红，质稠者，多属热证；经血非时暴下或淋沥难尽，色淡质稀，多属虚证；经血非时而至，时崩时闭，时出时止，时多时少，色紫黯有块者，多属血瘀证；经血暴崩不止，或久崩久漏，血色淡黯，质稀，多属寒证。临证时须结合全身脉证和必要的检查综合分析。 1.出血期 出血期以塞流、澄源为主。 (1)脾虚证 主症：经血非时暴下不止，或淋沥日久不尽，血色淡，质清稀，面色白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏，舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。 治法：补气摄血，固冲止崩。 方药：固本止崩汤(《傅青主女科》)。 气虚运血无力易于停留成瘀，常加三七、益母草或失笑散化瘀止血。若暴崩如注，肢冷汗出，昏厥不省人事，脉微欲绝者，为气随血脱之危急证候，按急症方法补气回阳固脱。必要时输液、输血迅速补充血容量以抗休克。 (2)肾虚证 1)肾气虚证 主症：多见于青春期少女或经断前后妇女，经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而漏，由漏而崩，反复发作，色淡红或淡黯，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱。 治法：补肾益气，固冲止血。 方药：加减苁蓉菟丝子丸(《中医妇科治疗学》)加党参、黄芪、阿胶。 2)肾阳虚证 主症：经乱无期，出血量多或淋沥不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡黯质稀，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，眼眶黯，舌淡然，苔白润，脉沉细无力。 治法：温肾益气，固冲止血。 方药：右归丸(《景岳全书》)加党参、黄芪、三七。 3)肾阴虚证 主症：经乱无期，出血量少淋沥累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁，舌红，少苔或有裂纹，脉细数。 治法：滋肾益阴，固冲止血。 方药：左归丸(《景岳全书》合二至丸或滋阴固气汤(《罗元恺论医集》)。 如肾阴虚不能上济心火，或阴虚火旺，烦躁失眠，心悸怔忡，加生脉散，加强益气养阴，宁心止血之功。 (3)血热证 1)虚热证 主症：经来无期，量少淋沥不尽或量多势急，血色鲜红，面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红少苔，脉细数。 治法：养阴清热，固冲止血。 方药：上下相资汤(《石室秘录》)。 出血淋沥不止，久漏必有瘀，选加失笑散、三七、益母草之类化瘀止血；若阴虚阳亢，烘热汗出，加白芍柔肝，龟甲、珍珠母、三七育阴潜阳，化瘀止血。 2)实热证 主症：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋沥日久难止，血色深红，质稠，口渴烦热，便秘溺黄，舌红，苔黄，脉滑数。 治法：清热凉血，固冲止血。 方药：清热固经汤(《简明中医妇科学》)。 若兼见心烦易怒，胸胁胀痛，口干苦，脉弦数，为肝郁化热或肝经火炽之证，治宜清肝泄热止血，上方加柴胡疏肝，夏枯草、龙胆草清泻肝热；若兼见少腹或小腹疼痛，或灼热不适，苔黄腻者，为湿热阻滞冲任，上方加黄柏、银花藤、连翘、茵陈清热利湿，去阿胶之滋腻。 (4)血瘀证 主症：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋沥不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下，经色暗有血块，舌质紫暗或边尖有瘀点，脉弦细或涩。 治法：活血化瘀，固冲止血。 方药：逐瘀止血汤(《傅青主女科》)或将军斩关汤(《中华名中医治病囊秘·朱南孙 卷》)。 2.止血后 止血后以复旧为主，结合澄源。 崩漏止血后治疗，是以“复旧”为主，结合澄源求因，是治愈崩漏的关键。但临证中应根据不同年龄的要求给以个体化治疗。对青春期患者，有两个治疗目标：一是调整月经周期，建立排卵功能以防复发；二是调整月经周期，不强调有排卵。因青春期非生殖最佳年龄，可让机体在自然状态下肾气逐渐充盛，生机勃勃，多可自然恢复，一般不提倡使用西药促排卵药物；对生育期患者，多因崩漏而导致不孕，故治疗要肝、脾、肾同调以治其本，恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴功能，解决调经种子的问题；至于更年期患者，主要是解决因崩漏导致的体虚贫血和防止复发及预防恶性病变。止血后临床常用的治疗方法有如下几种 (1)辨证论治：寒热虚实均可导致崩漏，针对病因病机进行辨证论治澄源以复旧。可参照出血期各证型辨证论治，但应去除各方中的止血药，并配合补血以纠正贫血。 (2)按年龄阶段论治：由于“经本于肾”，“经水出诸肾”，月经病的治疗原则重在治本以调经。故对青春期尤其是生育期患者的复旧目标，主要是调整肾-天癸-冲任-胞宫轴，以达到调整月经周期或同时建立排卵功能。常可采用以补肾为主的中药人工周期疗法，即经后期滋肾养血，促进卵泡生长发育，经间期补肾活血促排卵，经前期调补肾阴阳和补肾疏肝以维持黄体功能，行经期活血化瘀通经，进行序贯治疗，一般连用3个月经周期，可望恢复或建立正常的月经周期，有的可建立或恢复排卵功能，有生育要求者达到经调子嗣而病愈。对围绝经期崩漏患者排除器质性和恶性病变后，以健脾养血善其后为主。 (3)按盈虚消长规律论治：根据月经产生是肾阴阳转化、气血盈虚蛮化的结果，经后冲任血海空虚，多从止血后开始以滋肾填精，养血调经为主，常选左归丸或归肾丸或定经汤等先补3周左右，第4周在子宫蓄经商盈的基础上改用活血化瘀通经，多选桃红四物汤加香附、枳壳、益母草、川牛膝。这是传统的调经法。同样可达到调整月经周期或促进排卵的治疗目的。 (4)中西医结合论治：根据病情可采用中药结合激素治疗。对于更年期崩漏患者，尽快消除因崩漏造成的贫血和虚弱症状。可选大补元煎或人参养荣汤健脾益气养血善其后。 (5)手术治疗：对于生育期和更年期久治不愈的顽固性崩漏，或已经诊刮子宫内膜病理检查提示有恶变倾向者，宜手术治疗，手术方法分别为宫内膜切除术或全子宫切除术等，以免后患。 (五)清热固经汤的药物组成 清热固经汤(《简明中医妇科学》)黄芩、焦栀子、生地黄、地骨皮、地物、生藕节、阿胶、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草。
细目九 闭 经
(一)定义 女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期已建立后又中断6个月以上或月经停闭超过了3个月经周期者，称为“闭经。”前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。中医学将闭经称之“经闭”“不月”“月事不来”“经水不通”等。现代医学认为闭经是妇科疾病中的常见症状，并非一种独立疾病。
(二)闭经与妊娠的鉴别 妊娠伴有厌食、择食、恶心呕吐等早孕反应，乳头着色、乳房增大等妊娠体征，妇科检查宫颈着色、软，子宫增大，质软，B超检查提示子宫增大，官腔内见胚芽，甚至胚胎或胎儿。闭经者停经前大部分有月经紊乱，继而闭经，无妊娠反应和其他妊娠变化。
(三)病因病机 其原因归纳起来不外虚实两端。虚者，多因肾气不足，冲任亏虚，或肝肾亏损，精血 不足，或脾胃虚弱，气血乏源，或阴影向燥精亏血少，导致冲任血海空虚，源断其流，无 血可下而致闭经；实者，多为气血阻滞，或痰湿流注下焦，使血流不畅，冲任阻滞，血海 阻隔，经血不得下行，而成闭经。
1.气血虚弱 素体气血不足，或思虑、饮食损伤脾胃，生化不足，营血亏虚，或产后大出血、久病 大病，或虫积噬血，耗伤气血，以致肝肾失养，冲任不充，血海空虚，无血可下，而致 闭经。
2.肾气亏虚 月经的产生是以肾为主导。若先天禀赋不足，精气未充，天癸亏乏不能应时泌至，则 冲脉不盛、任脉不通而闭经；或房事不节，日久伤及肾气，使冲任亏损；或体质虚弱，产 育过多，肾气亏损，精血匮乏，源断其流，冲任失养，血海不足而致闭经。 3.阴虚血燥 素体阴血不足，或失血伤阴，或久病大病，致营阴亏耗，虚火上炎，火逼水涸，津液不生。月经乃血脉津液所化，津液既绝，血海枯竭而闭经。 4.气滞血瘀 七情所伤，肝失疏泄，气行则血行，气结则血滞，瘀血阻于脉道，或经行之际，感受寒邪，血受寒则凝，瘀阻冲任，血不得下，血海不能满溢，而致闭经。 5.痰湿阻滞 素体脾虚，或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，肾虚不能化气行水，水湿内停，聚湿生痰，或痰湿之体，痰湿阻滞冲任二脉，或结块，使血不得下行，而致闭经。
(四)治疗原则 闭经是妇科疾病中治疗难度较大之疾，而且闭经病因复杂，其治疗效果又与病因有关，故治疗前必先求因明确闭经原因，对因治疗。对闭经辨证应以全身症状为依据，结合病史及舌脉，分清虚实。 闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者当补中有通，攻中有养。切不可不分虚实概以活血理气通之。特别是虚者因血海空虚、源断无血可泻，若一概泻而通之必会伤及脏腑、气血、经络，适得其反。只有通过补益之法，使气血恢复，脏腑平衡，血海充盛，则经自行。若因病而致经闭，又当先治原发疾病，待病愈则经可复行；经仍未复潮者，再辨证治之。同时需注意用药时不可过用辛温香燥之剂，因为辛温香燥有劫津伤阴之弊，即使应用也须配以养血和阴之品，使气顺血和，则病自愈。用补药应使其补而不腻，应补中有行，以利气血化生。特别需指出闭经治疗目的不是单纯月经来潮，见经行即停药，而是恢复或建立规律性月经周期，或正常连续自主有排卵月经。一般应以三个正常月经周期为准。 (五)辨证论治 1.气血虚弱 主症：月经周期延迟，月经量少，色淡红，质薄，渐至经闭不行，神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄，舌淡苔薄，脉沉缓或细弱。 治法：益气养血调经。 方药：人参养荣汤(《和剂局方》)。 若见营阴暗耗，心火偏亢，兼见心悸失眠，多梦，宜养心阴和血脉，方用柏子仁丸(《妇人大全良方》)。 2.肾气亏损 主症：年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，时有月经停闭，或月经周期建立后，由月经周期延后、经量减少渐至月经停闭，或体质虚弱，全身发育欠佳，第二性征发育不良，或腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。 治法：补肾益气，调理冲任。 方药：加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。 若见面色萎黄，带下量少，头晕目眩，或阴道干涩，毛发脱落，或手足心热，舌红，苔少，脉细数无力或细涩，为肝肾不足，治宜补肾养肝调经。方用归肾丸加何首乌、川牛膝、鸡血藤。 3.阴虚血燥 主症：月经周期延后，经量少，色红质稠，渐至月经停闭不行，五心烦热，颧红唇干，盗汗甚至骨蒸劳热，干咳或咳嗽唾血，舌红苔少，脉细数。 治法：养阴清热调经。 方药：加减一阴煎(《景岳全书》)加丹参、黄精、女贞子、制香附。 4.气滞血瘀 主症：月经停闭不行，胸胁、乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒，舌紫黯，有瘀点，脉沉弦而涩。 治法：理气活血，祛瘀通经。 方药：血府逐瘀汤(《医林改错》 5.痰湿阻滞 主症：月经延后，经量少，色淡质黏腻，渐至月经停闭，伴形体肥胖，胸闷泛恶，神疲倦怠，纳少痰多，或带下量多色白，苔腻，脉滑。 治法：健脾燥湿化痰，活血调经。 方药：四君子汤(《和剂局方》)合苍附导痰丸加当归、川芎。 此外，对现代医学不同病因引起的闭经，有时还要针对病因治疗，如宫腔粘连多在宫腔镜下行手术分离，随即放置宫内节育环，以防再粘连。同时给以抗感染治疗，并以活血化瘀、补肾养血中药善后。一般观察3个月可取环。
细目十 痛 经
(一)定义 妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，又称“经行腹痛”。西医妇产科学将痛经划分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的属继发性痛经。
(二)病因病机 痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致子宫的气血运行不畅，“不通则痛”虚者主要由于气血虚弱、肾气亏损致子宫失于濡养，“不荣而痛”。其之所以伴随月经周期而发，又与经期及经期前后特殊生理状态有关。未行经期间，由于冲任气血平和，致病因素尚不足以引起冲任、子宫气血瘀滞或不足，故平时不发生疼痛。经期前后，血海由满盈而泄溢，气血由盛实而骤虚，子宫、冲任气血变化较平时急剧，易受致病因素干扰，加之体质因素的影响，导致子宫、冲任气血运行不畅或失于濡养，不通或不荣而痛。经净后子宫、冲任血气渐复则疼痛自止。但若病因未除，素体状况未获改善，则下次月经来潮，疼痛又复发矣。 1.气滞血瘀 素性抑郁或恚怒伤肝，气郁不舒，血行失畅，瘀阻子宫、冲任。经前、经期气血下注冲任，或复为情志所伤，壅滞更甚，“不通则痛”，发为痛经。 2.寒凝血瘀 经期产后，感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血相搏，以致子宫、冲任气血失畅。经前、经期气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，“不通则痛”。若经前、经期冒雨、涉水、游泳，或久居阴湿之地，则发为寒湿凝滞证痛经。 3.湿热瘀阻 素体湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅。经前、经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚，“不通则痛”，致使经行腹痛。 4.气血虚弱 脾胃素虚，化源匮乏，或大病久病，或失血过多，气血不足，冲任气血虚少，行经后血海气血愈虚，不能濡养冲任、子宫；兼之气虚无力流通血气，因而发为痛经。 5.肾气亏损 禀赋素弱，或多产房劳伤损，精血不足，经后血海空虚，冲任、子宫失于濡养，“不荣则痛”，发为痛经。
(三)辨证论治 首当根据疼痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度辨虚实寒热。一般而言，痛发于经前或经行之初，多属实；月经将净或经后始作痛者，多属虚。辨疼痛之部位以察病位在肝在肾，在气在血。如痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝；小腹是子宫所居之地，其痛在小腹正中常与子官瘀滞有关；若痛及腰脊多属病在肾。详查疼痛的性质工程度是本病辨证的重要内容。隐痛、酸痛、坠痛、喜揉喜按属虚；掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按属实。灼痛得热反剧属热，绞痛、冷痛得热减轻属寒。痛甚于胀，持续作痛属血瘀；胀甚于痛，时痛时止属气滞等。此为辨证之大要，临证须结合月经期、量、色、质，伴随症状，舌、脉及素体和病史综合分析。痛经以实证居多，而虚证较少，亦有证情复杂，实中有虚，虚中有实，虚实兼夹者，需知常达变。因本病病位在子宫、冲任，变化在气血，故治疗以调理子宫、冲任气血为主。治法分两步：经期重在调血止痛以治标，及时控制、缓减疼痛；平时辨证求因而治本。标本急缓，主次有序地分阶段调治。 1.气滞血瘀证 主症：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减，乳房胀痛，胸闷不舒，舌质紫黯或有瘀点，脉弦。 治法：理气行滞，化瘀止痛。 方药：膈下逐瘀汤(《医林改错》)。 2.寒凝血瘀证 主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，月经或见推后，量少，经色黯而有瘀块，面色青白，肢冷畏寒，舌黯苔白，脉沉紧。 治法：温经散寒，化瘀止痛。 方药：少腹逐瘀汤(《医林改错》)或温经散寒汤(蔡小荪经验方)。 3.湿热瘀阻证 主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧，经血量多或经期长，色彩红，质稠或夹较多黏液，平素带下量多，色黄质稠有臭味，或伴有低热起伏，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热除湿，化瘀止痛。 方药：清热调血汤(《古今医鉴》)加车前子、薏苡仁、败酱草。 4.气血虚弱证 主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按，或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡，质清稀，面色无华，头晕心悸，神疲乏力，舌质淡，脉细无力。 治法：益气养血，调经止痛。 方药：圣愈汤(《医宗金鉴·妇科心法要诀》)。 5.肾气亏损证 主症：经期或经后1～2天内小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛，经色黯淡，量少质稀薄，头晕耳鸣，面色晦暗，健忘失眠，舌质淡红，苔薄，脉沉细。 治法：补肾益精，养血止痛。 方药：益肾调经汤(《中医妇科治疗学》)或调肝汤(《傅青主女科》)。 痛经在辨证论治中，应选加相应的止痛药以加强止痛之功。气滞者，选加香附、金铃子散、枳壳；血瘀者，选加三七、没药、三棱、莪术、血竭、桃仁、红花、失笑散、益母草；寒者，选加艾叶、小茴香、肉桂、桂枝、吴茱萸；热者，选加葛根、黄芩、丹皮、赤芍、生地黄；肾虚者，选加川断、石楠藤、杜仲、乌药、巴戟天。
细目十一 经行泄泻 （一）定义 每值行经前后或经期，大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经净自止者，称为“经行泄泻”。 (二)病因病机 本病的发生主要责之于脾肾虚弱。脾主运化，肾主温煦，为胃之关，主司二便。若二脏功能失于协调，脾气虚弱或肾阳不足，则运化失司，水谷精微不化，水湿内停。经行之际，气血下注冲任，脾肾益虚，而致经行泄泻。 1.脾虚 素体脾虚，经行时气血下注血海，脾气益虚，脾虚失运，化湿无权，湿浊下渗于大肠而为泄泻；或肝木乘脾，而致腹痛即泄。 2.肾虚 素体肾虚，命门火衰，经行时经水下泄，肾气益虚，不能卜晶脾阳，脾失温煦，运化失司，致成经行泄泻。 (三)辨证论治 经行泄泻，有脾虚、肾虚之分，辨证时应着重观察大便的性状及泄泻时间，参见兼症辨之。本病的治疗以健脾、温肾为主，调经为辅。脾健湿除，肾气得固，则泄泻自止。 1.脾虚证 主症：月经前后，或正值经期，大便溏泄，经行量多，色淡质薄，脘腹胀满，神疲肢软，或面浮肢肿，舌淡红，苔白，脉濡缓。 治法：健脾渗湿，理气调经。 方药：参苓白术散(《和剂局方》)。 若脾虚肝木乘之，则经行腹痛即泻，泻后痛止，兼胸胁痞闷，嗳气不舒，治宜补土泻木，用痛泻要方(《丹溪心法》)。 2.肾虚证 主症：经行或经后，大便泄泻，或五更泄泻，经色淡，质清稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉迟。 治法：温阳补肾，健脾止泻。 方药：健固汤(《傅青主女科》)。
细目十二 经行浮肿 (一)定义 每逢经行前后，或正值经期，头面四肢浮肿者、称为“经行浮肿”。《叶氏女科证治》称“经来遍身浮肿”。 (二)病因病机 1.脾肾阳虚 平素思虑劳倦过度，损及脾肾、经水将行，精血流注于胞，脾肾益虚，阳气不运，气化不利，水湿停滞，溢于肌肤，遂发浮肿。 2.气滞血瘀 情志内伤，肝失条达，疏泄无权，气滞血瘀，经前、经时冲任气血壅滞、气滞益其、血行不畅，气机升降失常，水湿运化不利，泛溢肌肤，则滞而为肿。
(三)辨证论治 本病重在辨其虚实。证有虚实，论治有异。虚者，治以温肾健脾化湿，化气行水消肿；实者，治以行气活血，利水消肿。临床往往以虚证多见，治疗多以温补取效。 1.脾肾阳虚证 主症：经行面浮肢肿，按之没指，晨起头面肿甚，月经推迟，经行量多，色淡质薄、腹胀纳减，腰膝酸软，大便溏薄，舌淡，苔白腻，脉沉缓，或濡细。 治法：温肾化气，健脾利水。 方药：肾气丸(《金匮要略》)合苓桂术甘汤(《伤寒论》)。 临证时适当加活血调经之品如当归、丹参、益母草，以达气、血、水同治，使经调肿消。 2.气滞血瘀证 主症：经行肢体肿胀，按之随手而起，色黯有块，脘闷胁胀，善叹息，舌紫黯，苔薄白，脉弦涩。 治法：理气行滞，养拍1调经。 方药：八物汤(《医垒元戎〉)加泽泻、益母草。
细目十三 经行吐衄
(一)定义 每逢经行前后，或正值经期，出现周期性的吐血或衄血者，称为“经行吐血”。常伴经量减少，好像是月经倒行逆上，亦有“倒经”“逆经”之称。 (二)病因病机 本病之因，由血热而冲气上述，迫血妄行所致。 1.肝经郁火 肝司血海，素性抑郁，或恚怒伤肝，肝郁化火、冲脉隶于阳明而附于肝，经行时冲气旺盛，冲气爽肝火上逆，血热气逆，灼伤血络，迫血上溢，故上逆而为吐血、衄血。 2.肺肾阴虚 素体阴虚，经行时阴血下溢，阴血亏虚，虚火上炎、灼肺伤络，络损血溢，以致吐衄。 (三)辨证论治 本病因血热气逆而发，与经前、经期冲气偏盛有关。治疗上应本着"热者清之"''逆者平之”的原则，以清热降逆平冲，引血下行为主，或滋阴降火，或清泄肝胃之火，不可过用苦寒克伐之剂、以免死伤气血。 1.肝经郁火证 主症：经前或经期吐血、衄血，量较多，色鲜红，月经可提前、量少甚或不行，心烦易怒，或两胁胀痛，口苦咽千，头晕耳鸣，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清肝调经。 方药：清肝引经汤(《中医妇科学》四版教材)。 若兼小腹疼痛，经行不畅有血块者，为瘀阻胞中，于上方加桃仁、红花以活血祛瘀止痛。 2.肺肾阴虚证 主症：经前或经期吐血、衄血，量少，色黯红，月经每先期、量少，平素可有头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，潮热咳嗽，咽干口渴，舌红或绛，苔花剥或无苔，脉细数。 治法：滋阴养肺。 方药：顺经汤(《傅青主女科》)加牛膝。
(四)顺经汤的药物组成 顺经汤(《傅青主女科》)：当归、熟地黄、沙参、白芍、茯苓、黑荆芥、丹皮。
细目十四 绝经前后诸证 (一)定义 妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现明显不适证候如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿，情志不宁等，称为"绝经前后诸证”，亦称“经断前后诸证”。这些证候往往三三两两，轻重不一，参差出现，持续时间或长或短，短者仅数月，长者迁延数年，甚者可影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。 (三)病因病机 《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。······七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。这是女性生长发育、生殖与衰老的自然规律，多数妇女可以顺利度过，但部分妇女由于体质因素、产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神因素等方面的原因，不能很好地调节这一生理变化，使得肾阴阳平衡失调而导致本病。另外，肾阴阳失调，常涉及其他脏腑，尤以心、肝、脾为主。若肾阴不足，不能上济心火，则心火偏亢；乙癸同源，肾阴不足，精亏不能化血，导致肝肾阴虚，肝失柔养，肝阳上亢；肾与脾先后天互相充养，脾阳赖肾阳以温煦，肾虚阳衰，火不暖土，又导致脾肾阳虚。 1.肾阴虚 “七七”之年，肾阴不足，天癸渐竭，若素体阴虚，或多产房劳伤肾耗精，或数脱于血致精血不足，复加忧思失眠，营阴暗耗，肾阴益亏，脏腑失养，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，遂发经断前后诸证。肝肾同居于下焦，乙癸同源。若肾水不足以涵养肝木，易致肝肾阴虚或肝阳上亢。若肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，神明不安，出现心肾不交肾阴虚，精亏血少，不能上荣脑，出现脑髓失养等。 2.肾阳虚 绝经之年，肾气浙虚，若素体肾阳亏虚，或过用寒凉及过度贪凉，可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳，出现脾肾阳虚；若脾肾阳虚，水湿内停，湿聚成痰，易酿成痰湿；或阳气虚弱，无力行血而为瘀，又出现肾虚曲瘀。 3.肾阴阳俱虚 肾藏元阴而寓元阳，阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑，或激发、推动机体的正常生理活动而致诸症丛生。 本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾脏，从而发生一系列的病理变化，出现诸多证候。因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，而且经断前后，肾气虚衰，天癸先竭，所以临床以肾阴虚居多。由于体质或阴阳转化等因素，亦可表现为偏肾阳虚，或阴阳两虚，并由于诸种因素，常可兼夹气郁、瘀血、痰湿等复杂病机。
(三)辨证论治 绝经前后诸证以肾虚为本，治疗上应注重滋肾益阴，佐以扶阳，调养冲任，充养天癸，平调肾中阴阳。清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于温燥，更不可妄用攻伐，以免犯虚虚之戒。并注意有无心肝郁火、脾虚、痰湿、瘀血之兼夹证而综合施治。 1.肾阴虚证 主症：绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红，头晕目眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热汗出，五心烦热，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄，舌红少苔，脉细数。 治法：滋养肾阴，佐以潜阳。 方药：左归丸合二至丸加制首乌、龟甲。 若出现双目干涩等肝肾阴虚证时，宜滋肾养肝，平肝潜阳，加枸杞子、杭菊花、沙苑子；若头痛、眩晕较甚者，加天麻、钩藤、珍珠母以增平肝息风镇潜之效；若心肾不交，并见心烦不宁，失眠多梦，甚至情志异常，舌红少苔或薄苔，脉细数，治宜滋肾宁心安神，方用百合地黄汤(《金匮要略》)、甘麦大枣汤(《金匮要略》)合黄连阿胶汤(《伤寒论》)加减。 2.肾阳虚证 主证：断经前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下，精神萎靡，面色晦暗，腰背冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿，舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。 治法：温肾扶阳。 方药：右归丸加减。 3.肾阴阳俱虚证 主症：经断前后，月经紊乱，量少或多，乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛，舌淡，苔薄，脉沉弱。 治法：阴阳双补。 方药：二仙汤(《中医方剂临床手册》)合二至丸加菟丝子、何首乌、龙骨、牡蛎。
细目十五 经断复来 (一)定义 绝经期妇女月经停止1年或1年以上，又再次出现子宫出血，称为"经断复来”。亦称为“年老经水复行”，或称为“妇人经断复来”。 (二)病因病机 经断复来见于老年妇女，其一生经历了经、孕、产、乳等数伤阴血的阶段，年届七七，肾气虚，天癸竭，太冲脉衰少，地道不通，经水断绝。当进入老年期后，肾水阴虚逐渐影响他脏，或脾虚肝郁，冲任失固，或湿热下注、湿毒瘀结，损伤冲任，以致经断复行。 1.脾虚肝郁 脾统血，肝藏血。本因脾气不足，加之思虑劳倦，或忧郁过度，使脾气愈伤。中气不足，脾失所统，肝失所藏，冲任失固，而致经断复来。 2.肾阴虚 老年妇人肾阴本虚，加之房劳损伤，复伤肾精。肾精不足，肝失润养，相火妄动，热扰冲任，而致经断复行。 3.湿热下注 脾主运化，脾虚运化失职，郁久化热，则湿热内生，或恣食膏粱厚味，或感受湿热之邪，湿浊下注，损伤带脉，迫血妄行，故致经断复行。 4.湿毒瘀结 素体虚弱，或房事所伤，或经期、产后不洁，湿毒秽浊之邪乘虚侵及冲任、胞宫，日久瘀结，血不归经，故致经断复来。
(三)辨证论治 本病主要表现为经断后出血，但因其出血是发生在"任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭"后，故出血量一般不多，因此，辨出血的色质及伴随症状是辨本病属虚属实的关键。注意参考各种检查结果，辨明属良性或恶性。一般年龄愈大，出血时间愈长，或出血离绝经时间愈远，反复发作，下腹部肿块增长速度快，伴腹水、恶病质或红细胞沉降率异常增快者，恶性病变的可能性极大。治疗首分良性恶性，良性者当以固摄冲任为大法，或补虚或攻邪，或扶正祛邪恶性病变者应采用多种方法(包括手术、放疗、化疗)的综合治疗，不属于本节讨论范围。 1. 脾虚肝郁证 主症：经断后阴道出血，量少，色淡，质稀，气短懒言，神疲肢倦，食少腹胀，胁肋胀满，舌苔薄白，脉弦无力。 治法：健脾调肝，安冲止血。 方药：安老汤(《傅青主女科》)。 2.肾阴虚证 主症：经断后阴道出血，量少，色鲜红，质稍稠，腰膝酸软，潮热盗汗，头晕耳鸣，咽干燥，舌质偏红，苔少，脉细数。 治法：滋阴清热，安冲止血。 方药：知柏地黄丸加阿胶、龟甲。 3.湿热下注证 主症：绝经后阴道出血，色红或紫红，量较多，平时带下色黄有臭气，外阴及阴道瘙痒，口苦咽干，疲惫无力，纳谷不馨，大便不爽，小便短赤，舌质偏红，苔黄腻，脉弦细数。 治法：清热利湿，凉血止血。 方药：易黄汤(《傅青主女科》)加黄芩、茯苓、泽泻、侧柏叶、大小蓟。 4.湿毒瘀结证 主症：绝经后复见阴道出血，量少，淋沥不断，夹有杂色带下，恶臭，小腹疼痛，低热起伏，神疲，形体消瘦，舌质黯，或有瘀斑，苔白膩，脉细弱。 治法：利湿解毒，化瘀散结。 方药：萆蘚渗湿汤(《疡科心得集》)合桂枝茯苓丸去滑石，加黄芪、三七。
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