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按照140/90mmHg的血压控制目标值，成人高血压患者中大约有13%属于顽固性高血压。顽固性高血压的常见危险因素包括高龄、肥胖、盐摄入过多、慢性肾脏病和糖尿病等。顽固性高血压的处理是一个非常棘手的临床难题。2017年美国成人高血压预防、检测、评估与治疗指南提出了顽固性高血压的七步处理流程。 第一步：确认存在治疗抵抗 顽固性高血压（resistant hypertension）是指： ➤诊室SBP/DBP ≥130/80 mmHg，使用≥3种抗高血压药物（作用机制互为补充，包括利尿剂）且为最佳剂量 ➤或者诊室SBP/DBP<130/80 mm Hg，但使用≥4种抗高血压药物 第二步：排除假性顽固性高血压 ➤确保诊室血压测量正确 ➤评估治疗依从性 ➤获得家庭、工作或动态血压读数，排除白大衣效应 表1 诊室血压、HBPM和ABPM中SBP/DBP的对应数值
备注：ABPM，动态血压监测；HBPM，家庭血压监测；DBP，舒张压；SBP，收缩压 表2 根据诊室血压和诊室外血压的分类
第三步：识别并改变影响血压水平的生活方式因素 常见因素包括： ➤肥胖 ➤体力活动少 ➤过量饮酒 ➤高盐、低纤维饮食 表3 高血压的非药物干预
第四步：停用或减少使用影响血压的药物 血压难以控制，还要排除合并用药的影响，例如NSAID、抗抑郁药、缓解充血药物、口服避孕药以及甘草、麻黄等中草药。 详见>>>血压升高？小心！可能是这些药物挖的「坑」 第五步：筛查高血压的继发原因 引起继发性高血压的疾病种类繁多，较常见的有以下几种： ➤原发性醛固酮增多症（醛固酮/肾素比率升高） ➤CKD（eGFR<60 mL/min/1.73 m2） ➤肾动脉狭窄（年轻女性，已知的动脉粥样硬化疾病，肾功能恶化） ➤嗜铬细胞瘤（偶发性高血压，心悸，出汗，头痛） ➤阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾，呼吸暂停，日间过度嗜睡） 表4 继发性高血压的临床特征
第六步：药物治疗 治疗要点包括： ➤最大限度的利尿剂治疗 ➤加用一种盐皮质激素受体拮抗剂 ➤加用其他不同作用机制的药物 ➤CKD和/或使用血管扩张剂（例如米诺地尔）的患者使用袢利尿剂 ➤CCB、RAS抑制剂和氯噻酮的组合是常用的三药方案，在此基础上加用螺内酯（四线药物）可产生良好的降压效果 ➤肼苯哒嗪或米诺地尔也可作为顽固性高血压患者的备选方案 详见>>>【收藏】2017指南：抗高血压药物一览表 第七步：会诊或转诊 如果存在下述情况，需请高血压领域的专家会诊或者转诊到高血压专科：（1）患者有继发性高血压或者疑诊继发性高血压；（2）经过6个月治疗，患者血压仍未能控制。 |
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