精进专题神经篇——肩胛上神经及肩胛上神经卡压综合征

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（一）神经走行 ：

 肩胛上神经由第5、6颈神经的纤维组成，有50%的情况，有第4颈神经发出的纤维参加。此神经起于臂丛的上干，位于臂丛的上侧，向上外方行，经斜方肌及肩胛舌骨肌的深侧，至肩胛切迹处，与肩胛上动脉邻近。此动脉经肩胛横韧带上侧至冈上窝，然后转至冈下窝。而肩胛上神经则经肩胛横韧带下侧至冈上窝。在此，该神经分支支配冈上肌、肩关节及肩锁关节，继而伴肩胛上动脉绕过肩胛颈切迹至冈下窝，支配冈下肌。在冈下窝内，可能分出到肩关节的小支。               

（二）病因病理：     

 由于肩胛上神经，有时和肩胛上动脉及静脉共行于肩胛横韧带形成的骨性纤维孔道中，肩胛横韧带的增厚、钙化，使孔道狭窄，可以造成肩胛上神经的卡压。另外，附近软组织病证及囊肿的压迫和外伤造成的创伤和刺激均可导致本病的发生。

（三）易卡压部位： 

 1.肩胛上孔（黑箭头）由肩胛切迹和肩胛上横韧带围成，其体表投影在肩胛冈中外1/3交点上1厘米处。

  2.肩胛下孔（黑箭头）由冈盂切迹和连于肩峰根部及肩胛骨背面的肩胛下横韧带围成，其体表投影位于肩胛冈中外1/3交界处的下方2厘米处的深面。

（四）临床症状：   

 本病以肩部疼痛为主要症状，痛为锐痛，呈刀割样，亦可为钝痛，可为静止痛，夜间较重，也可因运动而诱发或加重。痛涉及肩胛部、肩关节、肩背部。冈上肌、冈下肌无力，致肩外展、后旋受限，但三角肌肌力正常。

（五）体征与检查： 

 检查时，按压肩胛冈中点上方，肩胛上切迹处，可有局限性压痛和放射到整个肩胛部的疼痛，肩关节最初外展无力，如冈上肌瘫痪，手触冈上窝并主动外展上肢，感受不到该肌收缩，冈下肌受累时，则后旋无力，且在冈下窝触不到该肌收缩，冈上窝、冈下窝变平。

（六）鉴别诊断：      

 1.肩周炎：肩周炎以肩关节痛和活动受限为主，被动外展、后伸时疼痛加重。疼痛可传达到手，症状严重者夜间影响睡眠。急性发作时患者不敢卧于患侧，穿衣困难，患侧之手不能洗脸、梳头，不能摸背，肩部肌肉痉挛，以后出现肌萎缩。压痛点不太固定，可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节内沟，肩峰下及肩峰后，可见肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。有时亦可出现手部肿胀、发凉，手指活动时疼痛不适等。

 2.冈上肌肌腱炎：压痛点多局限于冈上肌肌腱抵至处大结节顶部，并可随肱骨头的旋转而移动，冈上肌肌腱钙化者，压痛在肱骨头大结节处最明显，存在有“疼痛弧”，且病程久者可见三角肌萎缩。

 3.冈下肌损伤：患者自觉肩痛、肩臂痛或颈肩痛，主诉冈下窝部位疼痛者少见。冈下窝内有明显压痛。部分患者肱骨结节间沟处压痛，冈下窝内可触及条索状物。

（七）治疗：          

1.针灸治疗：取巨骨、天宗、秉风、曲垣等。

2.推拿治疗：患者坐位，根据检查情况，术者在病人患侧斜方肌前缘颈肩交界处外侧，以拇指向下后方向轻轻潜入，以中等强度力量由后下方向前弹拨，如此重复三次，患者可有疼痛感向肩胛部放射。弹拨完后术者在颈肩部用轻手法按摩五分钟结束治疗。

3.铍针疗法：患者取坐位，胸部伏于桌面或靠在椅背上。定位准确后做好皮肤标记。常规消毒皮肤,双手持针点刺法进针,进针深度以穿过深筋膜为度,不可进入冈上肌内,多点松解4~5针,患者常有酸重感，且向周围放散。将针提至皮下，按压局部疼痛减轻或消失出针，无菌敷料按压局部2~3分钟后结束治疗。保持局部干燥，清洁24h。

小小作者：郭超