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胃肠胰神经内分泌肿瘤诊断治疗常见问题和解析(诊断篇)

 penazy 2018-01-13



病理诊断


问题1:神经内分泌瘤和神经内分泌癌是不是一个病?


解答:该类疾病有几个名字需要认识,包括神经内分泌肿瘤(NEN)、神经内分泌瘤(NET)和神经内分泌癌(NEC),三者是不同的,神经内分泌瘤(NET)指的是病理形态学分化好的神经内分泌肿瘤;神经内分泌癌(NEC)指的是病理形态学分化差的神经内分泌肿瘤,例如大细胞神经内分泌癌、小细胞神经内分泌癌;而神经内分泌肿瘤包括NET和NEC两种,是统称。NET和NEC无论是从治疗方面还是预后都是截然不同的,因此明确属于哪一种是首先要确定的。主要依靠有经验的病理医生。


问题2:Ki67超过20%,分级G3是不是就是神经内分泌癌?


解答:2010年的WHO神经内分泌肿瘤病理分级标准中按照Ki67和核分裂像将神经内分泌肿瘤分为G1/G2/G3三个级别,三个级别的预后有显著差异,该分级标准弱化了肿瘤病理分化的问题,因此G3(Ki67>20%)中实际上包含了分化好的NET-G3和分化差的NEC-G3两类,新版的WHO分级标准将在这个问题上进行修改,一般可以通过病理形态学观察分化程度区分开来,但也有相当一部分鉴别困难,这就需要通过分子检测TP53/RB1/ATRX/DAXX等分子标志物进一步鉴别。


问题3:在病理诊断上为什么不同医院会出现不同的结果?


解答:尽管病理诊断的分级标准是比较明确的,但一方面由于该疾病异质性和复杂性远超过常见的胃癌、肠癌等肿瘤,经常易与腺癌、鳞癌等混淆,需要免疫组化,甚至分子检测来鉴别;另一方面对于Ki67和核分裂像的判读需要病理医生肉眼计数,主观因素比较大,无论是国内还是国外,在不同病理医生之间都存在误差。因此出现不同的病理结果也是正常的,对于这种情况就需要临床医生和病理医生加强沟通,将临床和病理相结合,才能保证后续治疗的准确。


问题4:疾病过程中会从G1变成G3吗?或从NET变成NEC吗?


解答:从Ki67指数或核分裂像的计数来说,随着疾病的发展,两项指数会有升高的,在临床病例中也显示转移灶的指数往往超过原发灶,同一个病人在疾病快速进展时,Ki67指数甚至可以超过90%,因此再次的病理活检往往是必要的;NET和NEC目前认为发病机制是不同的,因此理论上来说NET是不会变成NEC的,但由于该类肿瘤的异质性很强,肿瘤组织中偶有混合现象,穿刺的小标本可能不能完全代表肿瘤整体情况,因此有时候会出现第一次诊断NET,而再次活检时诊断为NEC,这就需要充分结合临床表现来判断。


影像分期诊断


CT或MRI检查是神经内分泌肿瘤诊断必须的检查,可以帮助了解肿瘤的范围、大小和查找原发灶,指导后续治疗的选择。


问题1:影像检查是选择MRI还是CT?


解答:对于胃肠胰神经内分泌肿瘤,腹盆腔增强CT检查还是首选,可以全面显示腹部病灶情况,MRI主要适用于肝脏或直肠病灶的检查。


问题2:为什么做完全身CT或MRI检查也没有找到原发灶?


解答:神经内分泌肿瘤的诊断往往是因为先发现转移灶,尤其是肝脏病灶诊断该病的,进一步全面检查大部分可以发现原发灶的位置,但也有一部分发现不了,原因在于相当一部分神经内分泌中的原发灶非常小,位置隐秘,常规的CT或MRI检查不易发现,此时可以依靠病理诊断进行治疗。


问题3:18F-FDG-PET-CT与68镓-PET-CT的区别?


解答:尽管二者都成为PET-CT,都是全身性检查,但由于二者显像原理不同,作用也截然不同。18F-FDG-PET-CT是否显像取决于肿瘤糖代谢的活跃度,大部分恶性肿瘤,例如胃癌、肺癌等肿瘤恶性程度高,增殖比较快,糖代谢高,18F-FDG-PET-CT基本都表现为阳性,但由于神经内分泌瘤(NET)相对较惰性,糖代谢低,尤其是对于Ki67<>18F-FDG-PET-CT往往显示为阴性或低摄取表现;68镓-PET-CT的原理是放射性核素结合于肿瘤组织中表达的生长抑素受体SSTR2来显像,而大约90%神经内分泌瘤都表达SSTR2,因此该检查对于神经内分泌瘤的作用要优于18F-FDG-PET-CT,也是神经内分泌的针对性全身检查。从北京肿瘤医院的数据看,68镓-PET-CT适合于所有分化好的神经内分泌瘤(NET),但不适合于典型的NEC,而18F-FDG-PET-CT可以用于Ki67>10%的NET和NEC,在NEC病例阳性率可达到100%。


综上所述:神经内分泌肿瘤的诊断是一个复杂的过程,病理诊断需要包括分化程度,分化差的需要分型大细胞、小细胞或者混合,准确的Ki67指数(避免只有大致范围),大体标本需要有核分裂像,另外相关的免疫组化结果,包括Syn,CgA,NSE,CD56等。分期检查需要包括胸腹盆增强CT,肝转移(NET)需要加增强MRI以评估后续是否有手术机会,根据Ki67指数和分级选择18F-FDG-PET-CT或68镓-PET-CT,奥曲肽扫描可以做为68镓-PET-CT的替代检查,费用相对便宜,分辩率略差于68镓-PET-CT。只有通过完善的病理和影像检查做到明确诊断,才能保证后续治疗选择的准确性,避免弯路,切忌诊断不清的情况下即开始治疗。



来源:北京大学肿瘤医院消化内科

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