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中医脉诊只要潜下心来，半年差不多就基本过关，以后脉诊时自己心里就不会乱。但是你一定要训练有素，操作规程要严。 一、根据脉势中脉管壁的紧张度分类 1、弦脉 端直以长，如按琴弦 除了脉搏来的势头，还有一个脉势，当然也会有点问题，但是只好用这个脉势来概括，就是脉管壁的紧张度。好在现在西医有什么动脉硬化，大家一听好像就懂了。那么这个脉管壁处于一种痉挛紧张的状态，它就紧张。 我们吃心痛定的目的就是要疏松血管壁肌层的紧张，让他血管扩张以达到降低血压的作用。脉管里面有粘膜层，下面就是肌层，肌层它有收缩性。刚才我们讲脉搏波的形成就是脉管壁的平滑肌的收缩，它的收缩就有脉搏波，所以它如果不是十分紧张，很柔和的收缩脉就柔软、有弹性，那就是正常脉；反过来，它不够柔软、紧张，那就弦。 弦这个字很形象，拉过弦乐的人都很能体会，我们国家的传统乐器二胡的弦是丝线做的，那个弦的感觉，跟这个脉弦的感觉非常近似。现在的钢丝弦就太弦了，那个弦是弦而劲，比弦劲还厉害，就如吴鞠通讲的： “弦责责然如循刀刃” 像临床上碰到接近快阴枯竭的阴虚，风动非常厉害，用大定风珠治疗的情况，这个时候他的风热燥非常迅速的消耗阴液，阴液消耗，虚风非常嚣张内动，患者就昏迷抽筋、强直，这时患者的脉又细又弦，弦而劲，劲到了责责然如循刀刃一样。 现在的二胡，比小提琴还厉害，小提琴底下有个直板，二胡外侧的高音弦，压弦的时候真有点寻刀刃一样。那个弦就弦过了头，那就是弦劲。丝弦的丝乐那个弦乐器，就和我们的脉弦很接近，如果你要调高它的音，就拧紧点，它就绷得更紧张，它的音就更高，那个弦就弦得更劲，就这个意思。 如果你的脉搏里的肌肉，如果是弦得很劲，那么弦得很紧张，他就叫弦。脉管壁的紧张度，里面的血流那个是一回事，脉管壁它跳的啪一下、啪一下，那个挺然指下的脉就很紧张，跟弓弦一样，那就是弦脉。 2、紧脉 状如牵绳转索 那么什么叫紧呢？紧脉也是紧张，弦紧难分，就是都是紧张，所以难分，但我的体会是这样，供大家参考：弦脉的紧张是纵线的紧张，循着脉管壁的纵轴线的紧张，所以端直以长挺然指下。那如果是横向性为主的绷紧，就叫紧。紧脉以横向突出，他如果纵向一突出就跟弦脉难分。 弦脉紧是纵线的紧张，这样产生的机理我不太清楚。它的横纹肌是环状的围绕，它有没有纵线的横纹肌？它这之间的横纹机的紧张，是不是一个是纵向的收缩、一个是环形的收缩？我不知道。那么这个脉管壁的肌肉环形平滑肌是肯定的。 紧脉和弦脉的差别，就是紧张度一个是横向突出，弦脉仅纵向紧张，就是这个差别。所以弦紧有时候张仲景都复用。他有时候脉象紧如弦，有时候弦脉双弦，那就跟紧脉诊断一样。脉浮弦主寒的条文，在伤寒论、金匮里面真不少。那是一样的含义，寒主收引则紧。那么如果说寒主收引，也可以弦，所以脉浮弦。也可以是风寒闭表的指针之一，那么这个弦紧难分。 如果大家潜心的体会，不难，纵向紧就是弦，横向紧就是紧。 3、硬脉 硬是什么意思？也是紧张，某种程度可以这样形容，这个我们以后讲各论每种脉时，我们都会写脉之象。就是非常紧张，或者讲同时又是持续性的紧张。那么他指下的感觉是什么呢？有点像你摸到一个比较细的硬塑胶管一样的感觉，硬塑胶管，没有一点弹性。 紧脉和弦脉只是来的那一下紧，收的时候你还感觉到一点弹性。这个对不起，来的时候硬梆梆，回落的时候还硬梆梆。硬梆梆到你像摸到一个比较细的接近于实心的塑胶管一样硬，它就不是弦紧了，它虽然有弦紧的成份在里面，但是它基本上没有柔和之象，没有弹力之象，它的脉管壁基本上弹性很小了。这个形容很形象，像摸到了一个硬塑胶管一样硬梆梆。 这个硬就正好跟柔和的生理脉象相对待，所以硬后面大家如果要记的话，要附一个无胃气脉，这是病脉，这个附也附得有点勉强，其实他们两个也基本上是同义的。就是无胃气脉的主要脉象就是硬，还要搭一个条件：毫不柔和。因为硬的程度有不同，有略硬，有硬，略硬的时候不能讲没胃气。完全硬了，毫不柔和，那就叫无胃气脉。 所以这里紧张度方面就有三种脉。硬脉是持续性的紧张，不像弦、紧脉跳动式紧张回去了有弹性，这个回去欠缺弹性，而且甚至可以彻底硬、毫无弹性。我们讲过那个烧伤百分之九十八的那个病历，早期的感染性休克，革兰氏阴性败血症，就是在烧伤后的两三天，回吸收的阶段，疮面的液体回吸收，同时把疮面的微生物也带进了血液，早期革兰氏阴性败血症。中医也有指针，就是脉硬，有的硬得很，他就没胃气。 那么这个紧张度紧张过头，就有弦、紧、硬三种脉。 4、软脉 翻过来就是软，当然比软脉更厉害的叫濡，但是那是复合脉，这里就是软。如果软到标准的软，可能是健康人，也可能是气虚之人。
软脉有诊断意义，正常人应该是略软，但是病脉偏软一点。那么这个病脉的软，就是软棉棉、很软、弹力不强、没有韧性的弹力，按下去他的弹力就很弱，可以一下就按到底，一下按到沉脉。那么这个软就是脉管壁的软，他的紧张度降低。 二、根据脉搏的力度分类 1、实脉、虚脉、弱脉 那么依据脉搏的力度，实际上力度可以单列一条，可以列为第五，就跟脉率、脉律一起，也可以看作一种势头。 他跳动的时候比较有力，那个脉管壁也不软，也不空虚，就叫实；没力就叫虚，或者弱，就这么简单。这里就分出了三种脉。虚就是浮取还蛮明显，一重按就力度很差，那就叫虚脉。那么弱脉在习惯上是浮取没有什么，但是下面沉取的部位感得到，但是他的力度很差那就叫弱脉。 2、弹指脉 那么什么叫弹指脉呢？为什么要列一个弹指脉呢？因为这个诊断意义实在是重要。如果不懂得弹指脉，好多情况会漏诊、失治，而延误他的治疗，错失治疗的良机。 弹指脉也是一种实脉，来得有力。但它的有力的特点跟实脉有点区别，它是一种有冲击力量的弹力。脉跳的时候，对你的指头形成明显的冲击力。这样嘟、嘟、嘟……冲你的指目，这就叫弹指。弹指得历害的时候那个冲击力就相当历害，历害到你自己看得到你自己三个指头被它冲击得抬起来。就有点象西医所讲的抬举性搏动一样，那就叫标准的弹指。有点冲击力叫略弹指，主要表现在冲击力上。有的实脉是鼓指，我们没有单独列，他满指都有力，但是他不是往上的冲击力。往你指头方向的冲击力，这个弹指脉、略弹指、不静。 弹指脉多数情况下比较凶险一些，所以需要单独列出来。 3、微脉 那什么叫微脉呢？微脉就是微弱得很，有点接近于似有似无的状态，微弱到了似有似无的状态就叫微。 微脉的情况多数伴随着细，但是不是必然的。他有的不太细，他就是很微弱，微弱到你要仔仔细细摸才能摸到一点脉，那就叫微脉。 还有一种叫浮微脉，张仲景也有过描述。浮的时候，像寸脉重按没有了，虚弱得很，中取就差不多没有了，要轻取的时候微微有点脉，那就叫浮微。微微有点、似有似无的脉，就是虚弱到了那种程度。 4、无脉 那另外一个就是无脉。无脉，西医有这个名称叫无脉症，中医没有。那么有好几种情况。 一种情况就是比微脉还微。我在临床上的体会，如果收缩压、舒张压低于60mmHg和40mmHg以下，脉压差不大于20mmHg，就是无脉。所以这种无脉，实际上他不是没有脉搏波动。因为他血压都量得出，他收缩的时候，压力放到一定地部，他就血流顺畅了，那么他就流就来了一点，把你的血压计的压力都弹上来，形成一点旋涡，你耳朵都听得到，他都能把那个压力的带都绷起来。等你放到一定地步，他已经完全弹起来了，血流没有旋涡了、没有声音了，那就是舒张压。 那就说明他的血管还有一定的弹性，可惜这个时候因为皮肤、皮下脂肪甚至上面还遮盖了一点薄薄的肌层，把他的脉搏掩盖了。血压计都听得到呼、呼、呼……那就是一下一下脉搏在搏动，但是你手就摸不到。所以无脉机理的产生，一个就是微弱到你感觉不到，所以我们讲触觉比较迟纯嘛。 第二种情况就是真真实实的无脉，他就是没有脉搏搏动。西医的动脉栓塞，这个手就没有脉。我们见过突发无脉，我诊断为心内膜炎，就根据一点杂音，其它都没有阳性症状。我思来想去，唉，他原来身体蛮好，现在有收缩期吹风期杂音，但不是诊断标准。 我写心内膜炎，那个时候在上饶县医院，那个院长很欣赏我，认为我中医西医都很有一套。但院长说：“小姚你过于敏感，凭这一点就可以诊断他心膜炎啊？”患者高烧，也有点胸闷，不够诊断条件。后面打抗菌素他就回去了，回去没有三天就复发，复发又高烧。这个患者有点知识，说是心脏病，那就赶快打一个电话要救护车。 救护车到那里后我一摸脉，浮、滑，中取还有点洪，有点滑溜溜。就在摸脉的时候，突然右手没有脉，咦？看这人没死吧？摸摸左脉还有脉！就看到在右手臂一个隆起，一个心肌内膜炎的一个炎性栓子就脱落栓塞了，仅仅半小时这里就有一点红、有点痛。我回去告诉我院长，这个证实我心肌内膜炎我诊断对吧！突然栓塞，这边脉就一点都没有呢，后面吃中药，大量的用桑枝、忍冬藤、当归尾、赤芍，就看到他慢慢的消了。十来天他平复了以后，脉就续续的来了。那么这种无脉他就是堵到了，就一点就没有了！这是一个无脉的概念。 那么血压突然下降为零，那更是无脉。这种无脉很危险是毫无疑问，那么休克救回来就有脉了。所以无脉不是一种脉象也不对，他就是暂停吧！停个几个小时。那么当然栓塞你不能讲他很危险，栓塞的是周围动脉，而不是中心动脉。如果栓塞到脑、栓塞脱落到冠状动脉就可能要死。那么栓塞到周围血管，就不能讲好重。 还有一种无脉，大家要加上去的，就是无根脉。无根脉，沉取无脉倒不算无脉。但是尺脉无脉，尺脉不但到了关以后塌下去，你再怎么轻中重他就是没有，那也是一种无脉，他是某部无脉。那么尺脉无脉就是无根脉的一种。当然无根脉还包括沉取一点都不应指的沉取无根，那也是一种无根脉。但分到这个无脉里面就有点免强。 所以不能讲无脉不是脉象！好像哪本书都没拿进去，这是不对的。我不是讲我看到过这样一个无脉的。我怀疑他是钩虫病，一个十四、五岁的小孩吧，他老胃痛，但是跟饮食无关，他又有点喜欢吃生米、吃茶叶。那个胃痛，脉细，我诊断钩虫病。在乡下用漂浮法也难，诊断条件不足，我诊断钩虫病就是依据脉细、不弦，胃痛，跟饮食无关。 小孩四肢有些清凉，脉细也不弦，坐在那里摸脉，哦……一分多钟哦，没有脉了，那汗就淌下来了，我心想他坐在这里吧，没倒下去，没死掉嘛！三部都没有脉，我就赶快摸那个手，也没有脉，摸摸手还是冰凉，变得更冰冷。我说你倒底怎么样？他说我没什么啊！等下过了五、六分钟他脉又慢慢来了，到现在我也不知道什么原因。他间断性的无脉。那是冬天，我汗硬唉流下来了唉，我觉得他要死了吧？本来就脉细，人家哪死了呢？人家后面还复诊了二次呐！吓得我开当归四逆汤通脉，当然还加了点吴茱萸、生姜，还加了南瓜子打钩虫，再用灭虫灵打钩虫。好了以后那也没有出现无脉的现象，脉也粗了一点。但是那个无脉怎么解释，到现在我也解释不了，气血大亏？气血大亏到无脉啊？我讲不清楚。 脉势中的脉搏的力度可以用脉力来统括。谁好谁劣都难说，我倾向用脉力来统括。那么这里通过脉力就分出了实脉、虚脉、弱脉、弹指脉、微脉、无脉六种脉。 |
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