成人重症肾病学中的10个错误观念

重症行者翻译组  李喜元译

1、急性肾小管坏死是急性肾损伤（AKI）的主要组织病理学表现

尽管缺乏广泛的组织学资料，急性肾小管坏死（ATN），一种缺血性损伤后的组织学模式，被认为是任何形式AKI的最常见原因。这种观念，源于以往创伤患者活检中观察到的ATN。然而，ATN在AKI中并不常见（见图 1），并不能准确反映出再灌注后、长时间热缺血的形态学变化。在大多数情况下，危重患者AKI是脓毒症和大手术的并发症。在这些情况下，ATN是不常见的（有限的和稀少的）。大量的实验数据表明，AKI发生机制归因于其它非缺血病理生理机制。

2、肾脏血流减少是脓毒症发生AKI的主要原因

通过肾脏缺氧机制引起肾脏低灌注，被认为是脓毒症中AKI的主要原因之一。尽管肾血流量（RBF）很难在人体内进行研究。但是，来自高动力性脓毒症动物模型的数据显示，AKI发生在RBF增加、且肾转运障碍（肾血管舒张）的情况下。人类脓毒症可用的数据有限，且常常不可靠。在许多情况下，在脓毒症期间，RBF与肾功能无关。高动力性脓毒症期间RBF增加，与脓毒症性AKI中ATN并不相匹配。此外，即使在RBF增加的情况下，微循环功能障碍（氧分流和毛细血管密度降低）和对肾小管细胞产生毒性作用的炎性介质（细胞因子，趋化因子，补体片段）的滤过，有助于引起肾功能障碍。

   3、少尿患者总是推荐给予快速补液

在血液动力学优化治疗过程中，为了改善低血压、低灌注和少尿，通常向ICU患者给予补液。继发于肾灌注受损的肾功能衰竭，以往被定义为“肾前性AKI”，如今已被认为是一种具有严重缺陷的病理生理学概念。事实上，由于心脏前负荷不足（即血容量不足）或心脏功能受损（即心力衰竭，HF），肾脏低灌注可继发于肾动脉血流减少。这两种情形，以肾灌注不良为特征（理论上定义为“肾前性”），在一个关键点上存在不同：一种有液体反应性[即在快速补液后，心输出量增加，而中心静脉压（CVP）不是一个好的预测因子]，而另一种情形则无液体反应性。相反，在一些情况下（例如，舒张性心力衰竭或右心室衰竭）给予补液后，CVP增加，可能通过全身性静脉淤血（淤血性肾衰竭）而使肾功能受损。当淤血存在时，使跨肾压力阶差降低，快速补液和液体正平衡是导致肾功能不全的预测因子。因此，在开始液体治疗之前，应该根据个体情况调整治疗方案，CVP可能对临床医师怀疑静脉淤血、触发AKI有帮助。快速补液不应该是应对AKI，简单的、“一刀切”灵丹妙药。

4、平均动脉压是AKI患者首要的血流动力学目标

尽管大规模的随机试验建议，在脓毒性休克患者，为了保证器官灌注，液体复苏后平均动脉压（MAP）目标为65 mmHg 。但是，几乎没有证据表明MAP能充分代表肾灌注。已经证实，就灌注压而言，舒张期灌注压（DPP）（以舒张期动脉压（DAP）-CVP来计算），与AKI的发展相关。低DAP，高CVP 和低平均灌注压（MPP=MAP-CVP）与脓毒性AKI相关，而MAP与其AKI无关。CVP升高和/或DAP降低，似乎是肾功能障碍的关键决定性因素。而且，DAP的改变被认为与血管张力的改变相关。有鉴于此，由于DAP降低与AKI有关，升压药可能是AKI预防/治疗适合的考虑。

   5、AKI后肌酐水平恢复意味着肾脏完全恢复

从AKI中完全康复，根据KDIGO标准，常常定义为：血清肌酐（sCr）低于AKI的阈值。该定义有重要的局限性。基线sCr，需要从以往慢性肾脏疾病中区分出哪些是未恢复的AKI患者。急性疾病之前、或者用公式进行反向推算的sCr可能是不准确的。入住ICU，SCr经常被容量复苏所稀释。肾小管分泌的肌酐，也受药物影响，可能导致高估肾小球滤过率。最重要的是，sCr受肌肉质量和蛋白摄入量、肝脏疾病和横纹肌溶解的影响。尤其是，ICU停留时间延长的患者，其肌肉含量常常减少，导致sCr值与实际测得的肌酐清除率之间存在显著偏差。

 6、体外高血流速治疗导致血液动力学不稳定性

体外治疗（ET）可能以不同方式影响血流动力学。用患者血液灌注体外循环管路，而不补充液体会引发相对的血容量不足。净超滤率超过血管内再充盈率会导致血容量不足。ET期间，血管活性药物稀释/清除，可能降低血药浓度和治疗效果。间歇性血液透析过程中，血液渗透压的突然下降已被证明是血液动力学恶化的危险因素。由于血液在静脉-静脉闭合回路中运行，因此血流速不会造成血液动力学不稳定。在稳定状态下，机器抽吸的血液量在同一单位时间内回输给了患者。

   7、颈静脉是肾脏替代治疗的最佳径路

 根据KDIGO指南，右侧颈内静脉（IJV）应该是肾替代治疗（RRT）的首选通路。导管经右侧IJV，进入右侧头臂静脉及心腔-心房连接处，其通路短而直接，似乎有最好的流变性能。导管经左侧IJV，可能具有弯曲的形状，且需要更长的时间才能到达右心房：流动性能（特别是当从左头臂静脉抽吸血液时）可能是不充分的。然而，床边实践和一些现有的文献认为，在非肥胖患者中，RRT经股静脉插管在感染、功能障碍或副作用方面，与经右侧IJV插管相似。

   8、废液量等于ET剂量

当小溶质的筛选系数等于1，且透析过程中发生透析液饱和时，仅在后稀释连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）和低流量连续静脉-静脉血液透析时，废液量等于治疗剂量（或清除量(K)）。在所有其它情况下（间歇性血液透析或缓慢延时性透析，预稀释血液滤过或血液透析滤过），以及分子量高于500 道尔顿的溶质，以上“废液量等于治疗量”的描述不正确，废液量可能高估交付治疗剂量。此外，RRT剂量的概念应该包括“瞬时清除量（K）”和所用的有效治疗时间。实际上，停机可能造成处方剂量和交付治疗剂量之间的不匹配。

因此，基于废液流量（即30ml/kg/h），稍微提高处方的RRT剂量，这样实际的交付患者的目标剂量就更容易实现（即20ml/kg/h）。

   9、ET是脓毒症的“治愈”手段

虽然有一些阳性的实验观察结果，但是没有临床试验显示，ET对脓毒症和多器官功能衰竭患者的死亡率有显著的影响。清除“坏”溶质（介质，细胞因子等），恢复内在环境是各种ET的理论基础。然而，病原体、宿主及其两者相互作用的巨大异质性，可能解释了在普通人群中难以找到一种有效的ET。不同的技术，应该适应精准医学的特定患者。然而，除了内毒素外，通过ET清除炎症介质仍然完全是非特异性的。非选择性清除介质（可能是好或不好）的不利影响，仍然没有得到充分的论证。而ET只能被认为是“辅助疗法”，旨在影响脓毒症期间的免疫系统，抗生素治疗和感染病源的控制依然是脓毒症治疗的基石。ET控制酸中毒和液体平衡，可能是ET治疗脓毒症合并无尿患者的主要临床指征。在存在不受控制的感染源的情况下，最有效的ET将永远不会有效。

10、我想把无尿患者的RRT治疗停掉：让我们停止治疗，给予输液，并给予大剂量袢利尿剂

当严重AKI的危重患者，其由ET支持的多器官功能障碍得到改善时（如，不再需要升药支持，不再需要机械通气支持，且温度、实验室分析正常），无尿仍然可持续。由于从来就没有有效的透析停机协议，对AKI进展为慢性肾病的关注，是一个大问题。在临床实践中，可以看到一些“强制”恢复尿量的尝试。事实上，肾脏恢复没有一个特定的“最后期限”，也没有可用的治疗策略。唯一一篇有关中断ET治疗的研究，是来自ICU回顾性研究，结果表明，自主尿量恢复（透析期间），在无利尿剂情况下尿量超过400ml/天，停RRT12h内，2h肌酐清除率在23ml/min以上，24h尿肌酐排出量（尽管应用利尿剂）至少5.2mmol。在RRT停机方面，还需要进行更多的前瞻性研究来加以阐明。