腰背疼痛治疗新进展：L2-L3 背根神经节电刺激

文章来源： Pain Pract. 2017 May 9. doi: 10.1111/papr.12591
编译： 林彦达 首都医科大学宣武医院疼痛科

简介

曾有调查报道，腰背痛（Low back pain，LBP）在世界范围的发病率约为 12%。 2010年的疾病负担调查评估了近 300 种疾病及损伤的功能障碍负担，包括癌症、心血管疾病、外伤、传染性及非传染性疾病、营养性疾病、肌肉骨骼疾病、母婴疾病、心理疾病，在功能障碍方面将 LBP 排在首位，在疾病的总负担方面排在第六位。 5-10%的患者表现为慢性疼痛或复发性疼痛，约 11%的患者为严重疼痛。 LBP 的诱因有很多种，在对疼痛的病理类型进行分类前往往需要详细的评估。如对于腰椎手术失败综合征（FBSS）的患者，手术往往是导致腰背痛的原因。在某些情况下，脊髓电刺激（Spinal cord stimulation， SCS）是一种有效的治疗方法。在较早的一篇针对 SCS 治疗 LBP 的前瞻性研究中，通过在 T9-10 水平中线处置入 4 根圆柱形电极，在术后 12 周时约 2/3 的患者会感到腰背部感觉异常，在术后 2.3 年的平均随访时间里，可平均缓解 46%的疼痛。同样地，另一篇研究中将电极置入 T9 水平，获得了平均 44%的疼痛缓解，有 51%的患者在术后12 个月时表示获得了超过 50%的疼痛缓解。

然而，文献中关于 SCS 治疗 LBP 指征的意见并不统一，下肢的根性痛似乎是更适合 SCS治疗。这一点在已在多篇报道中得到了证实，其中也包括一篇关于背痛患者的对照试验研究。除了常规模式之外，电刺激的高频模式往往在环节下肢痛的疗效也优于腰背痛。其他治疗 LBP 的难点在于如何在中线位置进行电极的准确定位，及如何在避免副作用的情况下获得良好的疗效。此外，相当一部分的感觉纤维位于脊髓的深部，电极往往难以刺激到。
动物模型的研究显示，交通支内含有来自椎间盘和关节突关节的传入纤维。而这种腰背部的固有疼痛产生结构与 L1-L3 背根节之间的非阶段性神经通路并不是直接的。

一篇鼠的示踪研究发现， L5-L6 椎间盘通过节段性通路受 T13-L6 背根节的支配，此外，还通过交感干受到 T13-L2 背根节的支配。在人类， L1 和 L2 背根节内含有最高的来自交感干的非节段性周围神经比例。因此，在人类，来自椎间盘的疼痛信号可能来自于交感干。

针对于的 L2-L3 神经根和背根节的疼痛治疗对于 LBP 往往是有效的。例如， L2 神经根的阻滞可以缓解 LBP，而对 L2 神经根的激惹往往可以诱发下背部的疼痛。在一项随机对照研究中， L2 的神经阻滞对于 LBP 和根性痛的缓解比对照组更加有效。相同地， L2背根节及交通支的脉冲射频（pulsed radiofrequency, RF）在治疗 LBP 同样有效。

然而，这些方式往往只能提供短暂的疼痛缓解，而神经干预方式则可以获得长期的疼痛缓解，背根节电刺激便是这样的一种方式。背根节位于脊柱的每个节段，包含由外周传入脊髓的躯体及交感神经的细胞元。之前已有证据证实 L2-L3 背根节对于 LBP 可能是一种有效的治疗方式。
方法

招募 12 名因 FBSS 导致的明显椎间盘源性 LBP 患者，所有患者在 L2 或 L3 水平置入至少一枚电极。术后对患者的疼痛等级、情绪及生活质量进行长达 12 个月的随访。
结果

超过 1 半的患者报告获得超过 50%的疼痛缓解，在 12 个月时平均疼痛缓解程度为45.5%。同时还可以观察到全身性疼痛、下肢痛、疼痛干预程度、情绪及生活质量方面的改善。

讨论

背根节的电刺激近期已发展成一种脊髓电刺激的替代方式，并成功地用于治疗躯干及肢体各种病理引起的慢性神经病理性疼痛。本研究发现,L2-L3 水平的背根节电刺激也可以缓解腰背部及全身性的疼痛，超过50%的患者报告在 6 和 12 个月时有 50%以上的疼痛缓解（分别为 58.3%和 54.5%）。这些结果要优于之前研究的结果，曾有一篇随机对照试验采用意向-治疗分析对比了传统药物治疗（conventional medical management， CMM）与 SCS 联合 CMM 的效果。

结果发现， SCS CMM 组患者术前疼痛等级约为 56mm，在术后 12 个月时下降为 45mm（下降 20%）。此外，本研究的结果也与近期的一篇 meta 分析进行了比较， SCS 可缓解约 58%的疼痛。然而， 63 篇研究中仅有 3 篇针对的是腰背痛（另外的研究对象则是下肢痛或腰背痛联合下肢痛）。通过随访，通过背根节电刺激获得的疼痛缓解可维持 12 个月。与其他 FBSS 患者相同，本研究中的患者除了背痛以外，也伴有下肢痛、足痛及臀部疼痛。除去两例伴有臀部疼痛的患者之外，背根节电刺激对缓解其他部位的疼痛同时有效。除了疼痛的缓解，本研究中患者的功能情况、情绪及生活质量在治疗有均有不同程度的改善。比如，患者的 BPI 评分在治疗后提高了 35.7%， POMS 情绪干预等级，包含了焦虑、抑郁、愤怒、疲劳及困惑等情绪，在术后也恢复到了正常水平。生活质量方面， EQ-5D 也有改善。这些结果说明，背根节电刺激在对于LBP的疼痛治疗中可以获得多个方面的治疗效果。

本研究中，患者的疼痛区域主要为背痛，疼痛得到了缓解，这说明电刺激的疼痛覆盖范围是足够的。联合之前的文献可见，上腰段的背根节段刺激对于 LBP 的治疗是有效的。腰背部的疼痛来源可能来自椎间盘、骶髂关节、关节突关节、硬膜囊及椎体本身。这些区域的感觉神经纤维受躯体脊神经及交感神经的同时支配，而这两者回合于L2-L3 背根节。背根节电刺激通过调节这些节段性及非节段性神经通路来治疗难治性的盘源性腰背痛患者，而这些则是传统的SCS 所不能做到的。

对于在 12 个月随访时疼痛缓解不到50%的患者，有几种可能的解释。本研究中的患者均以 FBSS 为首要诊断，因此区分患者的疼痛来源于手术还是手术之前非常重要。既往研究曾通过诊断性的神经阻滞发现椎间盘、关节突关节及骶髂关节是多数 LBP的患者疼痛来源。但根据现有的医学资料仍不能准确地区别疼痛的准确来源。此外，腰背部的手术也有可能产生新的疼痛来源。这些都需要进一步的研究去评估潜在的独立疼痛来源，及背根节电刺激对于这些疼痛的效果。

本研究受限于样本量过小，但本研究的严格的入组标准也保证了入组患者的代表性。在未来，不仅需要大样本的前瞻性研究，还需要风险-效益方面的研究。
总结

本研究中，L2-L3 水平的背根节电刺激可有效地缓解 FBSS 患者的腰背痛，同时改善患者的生活质量。

 

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