精进专题神经篇——桡神经

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（一）桡神经走行 ：

 桡神经为臂丛神经丛中较大的分支，其中含有5、6、7、8颈神经的纤维，第一胸神经亦可加入其中。桡神经起于臂丛后束，在腋窝内位于腋动脉背侧，经肩胛下肌、背阔肌及大圆肌的前面，到臂部与肱动脉伴行，经肱骨后面的桡神经沟、肱骨肌管（由肱骨、肱三头肌内侧头、外侧头围成），转至外侧，穿过臂外侧肌间隔，至肘前外侧沟（在肱肌和肱桡肌之间）下降。 在肱骨外上髁前面分为深支(运动支)、浅支（感觉支）两终支。在分出深浅二支前，发出肱桡肌和桡侧腕长伸肌的肌支。在肱骨中1/3以上发出肌支支配肱三头肌。

1.深支：（前臂骨间后神经）为单纯运动支。在肱桡肌深面斜向下，穿过旋后肌纤维深浅头之间，绕过桡骨外侧以后，在前臂背面下降。行于伸肌群深浅两层之间，与骨间背侧动脉伴行。在前臂下端，通过拇长伸肌的深面，位于骨间膜上。深支在前臂先后发出肌支到桡侧腕短伸肌，旋后肌，指伸肌，小指伸肌，尺侧腕伸肌，拇长展肌，拇长、短伸肌，示指伸肌。

    2.浅支：较深支小，属于皮神经。自肘窝起始后，沿肱桡肌深面下 行，到前臂中、下三分之一交界处，经肱桡肌腱深面，绕至前臂背侧，在腕部分为四条指背神经，分布于桡侧两个半手指的背面皮肤，但末节指背皮肤除外。

（二）易卡压部位： 

1.腋臂角：在该部位桡神经位于肱骨颈与肱骨干上端的内侧。休息时将腋部置椅子背上容易发生，或不适当的应用拐杖行走，将体重全部经腋部压在拐杖横杆上，都易造成桡神经受压而损伤。

2.桡神经沟部：上臂的外侧，桡神经从后转向外侧部位，在此段桡神经位于肱骨外侧紧贴肱骨，当侧卧时将同侧上肢压在身下很容易损伤桡神经，特别在周末喝醉酒后侧身卧位，将手臂压在身下大睡，醒后可能出现不能伸腕伸指，故称为“周末综合征”。

3.外侧肌间隔：位于肱骨外上髁上方10厘米，在该处桡神经常被交叉的腱性结构包裹，也就是在此处桡神经相对固定，而且处于腱性组织环中，尤其在上肢剧烈活动后容易遭受卡压损伤桡神经。

4.旋后肌腱弓（Frohse弓）：是旋后肌管上口浅层近侧缘形成的腱性组织结构，骨间后神经和其密切接触，前臂被动旋前时桡神经深支在此处易被卡压。

5.旋后肌管：旋后肌以浅、深两头分别起自肱骨外上髁、环状韧带及桡侧副韧带止于桡骨体上部，形成旋后肌管。骨间后神经穿经其间，在此易卡压。尤其是在前臂被动旋前时，进一步加重对桡神经深支的压迫，引起肘外侧疼痛。（如上图示）

6.旋后肌管下口：大部分由锐利的腱性组织构成，其下走行的桡神经深支被压成扁平状(鱼尾状)，在前臂被动旋转时其下口明显对桡神经深支造成卡压。桡神经深支在旋后肌管下口受到卡压引起疼痛。（如上图示）

7.桡侧腕短伸肌腱弓：全部均由腱性组织构成，该腱弓均恰好覆盖在旋后肌腱弓桡侧缘的浅面，前臂被动旋前时，该腱弓被拉紧进一步加重旋后肌腱弓对桡神经深支的压迫。行桡神经深支减压时，一定要处理桡侧腕短伸肌腱弓，它在桡神经深支卡压症发病中起重要作用。

（三）诊断：   

上臂桡神经卡压诊断：无明显诱因而逐渐出现的腕下垂、指下垂，或剧烈上肢运动后的腕下垂、指下垂，均应考虑该病的可能性。2-3个月前有“感冒，周身疼痛”的病史，疼痛逐渐局限于患肢上臂，继而出现手部无力而发生腕下垂、指下垂者，考虑此病。该综合征也可能是病毒性感染引起，神经局部感染、肿胀受压、变形，而产生的一系列临床症状。

骨间后神经卡压诊断：（1）肘外侧有夜间疼痛；（2）肱骨外上髁下方压痛；（3）前臂抗阻力旋后，有诱发痛；（4）指下垂；（5）肌电显示：骨间后神经传导速度下降，指伸肌、拇伸肌、尺侧腕伸肌有纤颤电位。

桡神经感觉支卡压诊断：手背疼痛、麻木、前臂桡侧Tinel征阳性，握拳、屈腕、前臂旋前时症状加重，即可诊断。

（四）症状及体征： 

 上臂桡神经:(1)早期仅能发现伸腕伸指力量减弱，以后可能会出现腕下垂、指下垂。检查时应在手指放松情况下，令患者做伸腕动作。（2）感觉障碍：手掌背桡侧、拇指背侧及前臂中段桡侧，针刺痛觉消失或减退。（3）在三角肌后缘近止点处可扪及质地偏硬的条索样的桡神经，此段的桡神经压之酸痛明显，且有麻木感，并向手背放射。

骨间后神经卡压：（1）肌萎缩：常常有前臂伸肌群的萎缩。（2）局部压痛：压痛常常局限在肱骨外上髁下方2-4cm处，外上髁可能同时有压痛。检查时应作双侧检查，比较两侧相同位置对按压的反应，因该处正常人压之亦有酸胀感。（3）诱发痛：伸肘时抗阻力旋后，可诱发疼痛。因旋前、旋后肌被拉长，而抗阻力旋后，旋后肌在拉长情况下收缩对骨间后神经压迫加重，而腕短伸肌的腱性缘在前臂旋后时亦强力收缩，加强对神经的压迫。伸肘位、腕平伸、抗阻力伸中指，可诱发肘外侧痛，此为中指试验。（4）甩水试验：屈腕位，反复旋转前臂，亦可诱发疼痛，实为牵拉旋后肌和桡侧腕短伸肌，对骨间后神经产生压迫。（5）伸指伸拇障碍：晚期患者可出现拇指不能伸、不能桡侧外展、第二至第五掌指关节不能伸。

桡神经感觉支：（1）疼痛：灼性痛、麻痛和针刺样痛，有少数患者述腕部反复痛和胀痛，疼痛随腕关节活动而加重，可放射至肘部甚至肩部。（2）手部无力：握拳、抓、捏均可诱发疼痛而不能用力。（3）Tinel征阳性：大多数位于前臂中下1/3交界处，亦有于腕上3-4cm处。（4）手背及前臂桡侧感觉异常。（5）屈腕握拳、屈腕尺偏、前臂旋前均可诱发疼痛。

小小作者：丁明阳