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【验案1】 崔某，男，27岁，工人。1995年3月15日初诊。 主诉：持续性高热74天。患者于1995年1月1日因娱乐过度，夜起高热，体温39℃，微恶寒，身痛肢酸，无汗，自服银翘解毒片、速效感冒胶囊等药物，未见缓解。遂住院治疗15天，经检查各项物理及生化指标属正常范围。使用多种抗生素(青霉素钠盐、螺旋霉素、先锋等)，并服用多剂辛凉清热解毒中药，收效甚微，体温持续在38℃、39℃。患者长期高热，备感痛苦，形神极差，病情急重，乃求诊于张师。时下症见：神疲乏力，面色少华，身热面赤(体温39℃)，无汗，微恶寒，心慌气短，不思饮食，二便尚畅，舌淡红苔薄白，脉细数。张师辨证为阴火发热，指出此热唯东垣甘温之法可除之。 处方： 黄芪20g，升麻10g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，橘红12g，黄芩12g，生草5g,桂枝10g，太子参10g，丹参 15g，青蒿15g，麦门冬15g，生姜三片，大枣5枚。每日1剂，水煎服。 二剂后高热豁然而退，顿觉爽然。体温降至37.2 ℃，且不再回升。为巩固疗效，自行服上方10剂，体温正常，余症均大为好转。 1995年3月23日复诊。症见精神好转，面色润泽，纳食佳，体温37 ℃，唯心慌气短，夜眠不实，舌淡苔薄白，脉细微数。 在上方基础上去桔梗、橘红，加炒枣仁30g，夜交藤30g。 服7剂后，诸症悉除。 【按语】 患者系劳倦过甚，脾胃气虚，元气衰弱则阴火炽盛，高热由生。前医投以辛凉清解之品及大量抗生素，非未解热患，反更伤脾胃之气。阴火益盛，高热炽张。方中黄芪益气而充卫气，实皮毛，升麻、柴胡升发脾胃清阳之气，太子参、丹参、麦冬益心气养心阴，生津护阴。黄芪、桔梗、生草合用清宣肺气，橘红、枳壳疏脾胃郁滞之气使脾升胃降，复其升举清阳之职。青蒿芳香质轻，清热透络，引邪外出，桂枝和营解肌，姜枣同用，升脾胃生发之气而调营卫。全方共奏益气升阳、补泻相合之功。 “阴火”学说是金元医家李东垣提出，为内伤病机之重要补充。阴火之症状，《脾胃论》有详细记载：“气短，精神少而生大热，有时而胃火上行，独燎其面”，“急惰嗜卧，四肢不收，大腹泄泻”。究其病机则为饮食不节，劳倦过度，情志失畅，损伤脾胃，脾胃之元气下陷，脾气下流，肝肾之相火离位，反上乘脾胃，此即谓“阴火'。阴火胜则元气削弱，元气弱则脾气更衰，气化为火，乃生大热，故气火升降失调是阴火发病的病理基础。 张师强调内科急症高热，重在辨证外感、内伤，别虚实，察热型，审寒热真假。阴火之证区别于大热、大烦、大渴、脉洪大之实火，阴虚发热之虚火及虚阳外越之假火，临证时不可不辨。阴火辨证要点，高热伴烦躁，全身呈气虚之状，舌淡苔薄白，脉洪大无力或细数。阴火亦有伴外感而发者，当察其体质及有无劳役失度病史。 阴火证之论治，东垣创甘温除热大法。张师认为阴火实为气虚证的一个并发症，唯医者多为高热之象所惑，误投药石，故明理识病、审证求因当为临证之首务。张师遵东垣之法，灵活变通，补脾益气，升阳举陷。脾胃气充，阳气升发，则阴火下降，高热自退，常用黄芪、升麻、柴胡、黄芩、桔梗、橘红、枳壳、青蒿等药。 【验案2】 李某，女，7岁。1997年4月3日初诊。 主诉：发热半月余。半月前因受凉感冒后，出现发热(体温37.8℃、39.8℃)，微恶寒，咽干痛，纳差腹胀，当地医院按“上感”治疗，发热起伏，迁延至今。来诊时患儿仍发热(体温39.7℃)，余症如上述，检查咽部充血，扁桃体Ⅱ肿大，心肺(-)，脐周压痛，舌质红、苔白厚，脉滑数。张老师认为此乃外感风热毒邪郁表，渐入于气分，兼食积内停，以清解饮化裁治之。 处方： 生石膏30g(先煎)，柴胡、黄芩、菊花、葛根、丹参、连翘、莱菔子、焦三仙各9g，枳实6g。5剂，清水煎服，每日1剂，分2次口服。 服3剂药后体温降至37.6 ℃，纳食渐增，腹胀痛减轻，尽剂后，体温恢复正常，诸症皆除。 【按语】 温温热病卫气同病证是中医内科临床外感热病急症常见证型之一，多见于各种急性传染性、感染性疾病的初期或中期，以高热、微恶寒、烦渴、口咽干燥或肿痛，或咳嗽少痰，微汗出或汗不出，舌边尖红、苔白或黄白相兼，脉浮数为主症。若误治或治不及时，往往易入营动血或内陷心包，或热盛动风，或内闭外脱。张教授在大量的临床实践中，对该证的病因、病机做了全面的分析，并自创经验方 “清解饮”用于临床，疗效显著。 邪毒壅盛，充斥卫气是形成该证的关键。卫气营血是温热邪毒侵袭人体后由浅入深、病情由轻到重的4个病理阶段，即叶天士所说“卫之后方言气，营之后方言血'，但这仅反映了温热病的一般传变规律，然而通过大量的临床资料观察，其传变与发热缓急、高热情况、病邪所犯脏腑、机体正气盛衰、感受温热邪毒的强弱、是否耗伤精血、是否及时有效的治疗等因素有关，因此卫气营血的传变规律并不是一成不变，而是复杂多样的。张老师认为，温热病卫气同病证的出现，邪毒壅盛是关键。若邪毒壅盛，毒随邪入，热由毒生，侵犯机体后往往径入卫气分或留恋卫分不解，又深入气分，而出现该证。 肺卫失宣，气热壅阻，津液损伤是该证的主要病理变化。邪毒壅盛，侵袭人体，充斥卫气分所造成的脏腑功能失调及实质损害，是该证的主要理变化。一方面邪毒袭表，肺卫失宣，卫气得泄越，郁而发热，卫气失其“温分肉，充肤，肥腠理，司开合'的功能，而表现出发热恶寒，口微渴，舌边尖红，脉浮数等卫分另一方面，邪毒鸱张，留恋卫分不解，势必里传变，盛于阳明气分，直接影响气机正邪交争，热势更高。里热蒸腾，“不伤胃必耗肾液”，而热盛与津伤始终贯穿于温病过程始终，热愈盛而津愈伤，津愈伤而热愈盛，形成恶性循环，耗伤津液而出现大汗出等表现。同时，温热邪毒充斥表里，对气血津液的运行，不但有升腾扰动，促其应激壅盛一面，而且还可通过郁遏阳气，阻滞气机，郁发热，形成气热壅阻的格局。另外，肺卫失宣，津液损伤，气热壅阻可致血行不畅。因气为血帅，气行则血行，热壅阻，气机不畅，必使血行缓慢滞涩;津同源，邪毒灼伤津液，血脉空虚，血液稠亦可致血行失畅。张老师认为，温病过程中，皆可出现程度不同的血行失畅现象，而独见于营血分，故在卫气同病阶段，不可忽视血行失畅之病机。 【验案3】 李某某，女，34岁，工人。发热恶寒2天，始按普通感冒治疗，经服银翘解毒丸、桑菊感冒片、APC等不仅无效，反而逐日增重，体温高达41℃，经用液体加用四环素滴注不愈。接诊时，患者体温虽高但近衣被，腰痛身痛，背恶寒明显，咽喉痛，尿黄赤，舌淡青，脉反沉。辨证为阳虚外感，拟扶阳解表法论治。 处方： 麻黄6g，附子12g;细辛、甘草各3g，板蓝根30g。日1剂，水煎服。 1剂见效，连夜又进1剂，则脉静身凉，再未复发。 【按语】 阳虚表证发热：主症为发热恶寒，头痛腰痛，周身倦怠，舌淡青，脉沉细。外邪袭表，正邪相争，故发热恶寒;阳气不足，少阴有寒，故腰痛倦怠，舌淡青，脉沉细。治宜助阳解毒。方用麻黄附子细辛汤加味。 此类病证临床上屡见不鲜，多由肾阳不足，加之劳累过度，或人房，或遗精，或途逢大雨淋浴伤阳，或病未痊愈而肾气又伤之时，外邪乘虚入侵所形成。临床上以高热而欲近衣被，腰痛甚，虽发热而口不干渴，身困倦，舌淡青，表证明显而脉反沉为特点，尽管盛夏，也可用麻辛附三味温经助阳，微发其汗，使外感之风寒得以表散，内伤之肾阳得以顾护，这样，补中有散，表散而无损于阳气，固阳而不碍解表，故不论冬夏，只要有是证，就可用是方。 【验案4】 王某某，女，45岁。经常易感冒，感冒则自觉恶寒、发热，头痛身痛，口燥咽干，手足心热，舌尖红苔白，脉沉细微数。虽感冒症状明显，但体温不太高，曾用其他治感冒的中西药，不甚收效。辨证属阴虚外感，用加减葳蕤汤加葛根、黄芪，2剂，汗出而愈。又令常服补中益气丸、六味地黄丸以顾气阴，近来感冒次数较前明显减少，且如发病，症状亦轻。 【按语】 阴虚表证发热：身热头痛，微恶风寒，周身困倦，口燥咽干，舌尖红苔薄白脉细数无力。恶寒发热头痛为外感之象，口燥咽干，脉细数为阴津亏损之症。宜滋阴解表。用加减葳蕤汤化裁。 这类患者一般女性多于男性，尽管热势不高，但却缠绵难愈，临床上在本方中加用葛根疗效较好，如果伴有气虚，则需再加黄芪。总之，要使发汗不伤津液，滋阴不留外邪。 关于医景堂学苑 医景堂学苑微信公众平台正式上线啦！医景堂寓意像仲景一样的大医研究疑难病的殿堂，医景堂学苑就是秉承这样的宗旨，将古代及当代中医名家的学术思想及学术经验展现在平台上，供将来想成为中医名家的大夫们和中医爱好者学习借鉴，提升中医思维观念，提高中医诊疗水平。 |
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