张澍：精彩2017———心律失常领域10大研究回顾

  

本文将全文刊登在《中华心律失常学杂志》2018年22卷1期

导语

《中华心律失常学杂志》所推荐的国际年度“心律失常领域10大研究”，一直以来广受读者厚爱，迄今已有6年。今年编辑部特邀国内部分青年学者参与此项工作，经过反复遴选、斟酌和比较，最终从2017年度国际心律学界完成并发表的众多研究中选取了我们认为最具影响力的10项研究。在遴选过程中，尽管怀揣谨慎、认真、细致之心，但仍然难免会顾此失彼，不尽人意。唯希望与同道分享国际心律学领域最新成果的同时，使得这些新成果能吸引国内同仁积极开展心律失常的基础与临床研究、加快心律失常诊疗观念的更新，最终促进我国心律失常事业的发展。在此特别感谢参与此项工作的同仁们付出的辛勤劳动和做出的积极贡献。———《中华心律失常学杂志》总编辑 张澍

第一、无创立体定向放射消融治疗难治性室性心动过速

对于伴随器质性心脏疾病的难治性室性心动过速（室速），目前的药物治疗、植入型心律转复除颤器（ICD）、导管射频消融均不能获得满意疗效。2017年12月N Engl J Med发表文章报道了肿瘤治疗中的常用技术——立体定向消融放射治疗(SBRT)在难治性室速患者中的应用及其初步结果。在5例植入ICD的难治性室速患者中，通过磁共振（MRI）、CT三维解剖成像结合体表心电标测定位室速发作的瘢痕区域，应用25 Gy的靶放射量进行平均14 min的SBRT。通过ICD记录的室速事件和胸部及心脏影像评估疗效和安全性。研究结果发现5例患者前3个月内6 577次室速事件经过治疗后减少为观察6周内的680次，随访46个患者总计只有4次室速事件发生，较基线下降了99.9%。治疗本身对左心室射血分数（LVEF）无影响。该研究开创了无创性心脏电解剖标测指导下放射性消融的新时代, 有望对使用传统技术无效的高危心律失常的治疗带来新希望。[N Engl J Med,2017, 377(24):2325-2336]

第二、传统起搏器及ICD行MRI检查相对安全

超过50%的患者在心血管植入型电子器械（CIED）术后因合并疾病需行MRI检查，传统的CIED因不具备MRI兼容性一直被认为是该项检查的禁忌。2017年2月N Engl J Med发表了1项前瞻性非随机对照研究，探讨了非兼容MRI永久起搏器和ICD患者行1.5 T MRI检查的安全性。研究共纳入1500例接受非胸部MRI检查的永久起搏器和ICD患者，永久起搏器在MRI检查前程控为ODO/OVO（非起搏依赖患者）或者DOO/VOO（起搏依赖患者），ICD则程控为ODO/OVO，关闭室速/心室颤动（室颤）治疗［N Engl J Med, 2017, 376 (8): 755-764］。研究发现MRI扫描中无死亡、导线故障、失夺获以及心律失常事件发生。极少患者发生电池耗竭、电重置等，少数患者发生导线阻抗、起搏阈值、电压、P波/R波振幅等幅度不大的参数变化，不影响器械的功能及临床应用。重复MRI扫描并未增加不良事件的发生率。2017年12月N Engl J Med发表的另一项研究，入选了1509例患者，接受了包括胸部MRI检查，也得了出类似结论［N Engl J Med, 2017, 377 (26): 2555-2564］。这两项研究表明,非MRI兼容的永久起搏器和ICD，按照正确的检查程序进行1.5T胸/非胸部MRI扫描是相对安全的。[N Engl J Med, 2017, 376 (8): 755-764；N Engl J Med, 2017, 377 (26): 2555-2564]

第三、远程心电监测提高心房颤动（房颤）检出率——REHEARSE-AF研究

提高房颤检出率有利于显著降低卒中及其致残致死风险。2017年11月Circulation发表的REHEARSE-AF试验纳入英国1003例年龄>65岁、有卒中危险因素、既往无房颤诊断、尚未接受抗凝治疗，且无抗凝药物禁忌的患者，随机分为接受12个月远程心电记录的干预组或就诊时常规心电图检查的对照组，研究终点为房颤检出时间。结果显示随访12个月干预组共有19例患者被检出房颤，而对照组只有5例（HR 3.9，P=0.007），干预组每例房颤的检出费用约为8255英镑。而且干预组患者对远程心电监测的接受程度及满意度均很高。该研究再次表明远程心电监测可增加无症状房颤患者的检出率，但临床效果及成本效益有待于进一步研究。[Circulation，2017, 136(19):1784-1794]

第四、心脏交感神经切除术可有效减少难治性室速事件和ICD放电

心脏交感神经切除术（CSD）治疗长QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、器质性室速的既往研究多为小样本研究，结果备受争议。2017年6月J Am Coll Cardiol发表了一项迄今最大样本量的关于CSD治疗难治性室速研究，共纳入来自国际心脏交感神经切除术协作组5个中心的121例行左侧或双侧CSD的患者，结果显示术后1年内58%的患者未发生持续性室速或ICD放电；50%的患者未发生联合终点事件（即ICD放电、持续性室速、心脏移植和死亡）；心脏移植或死亡的发生率是23.8%。平均随访1.1年，室速事件或ICD放电次数从CSD术前的18±30次（中位数10）减少至2.0±4.3次（中位数0）（P<>）。行双侧CSD较单纯左侧CSD治疗术后ICD放电和心脏移植事件更少（P=0.014）。该研究结果证实，双侧CSD有望成为难治性室速的一种标准治疗方案。[J Am Coll Cardiol, 2017,69: 3070-3080]

第五、光遗传学技术抑制心脏交感神经有望用于室性心律失常治疗

光遗传学以病毒等为载体，将光敏蛋白基因导入特定的细胞（如神经元）并表达，通过特定波长的光照调节胞膜光敏蛋白的功能，可实现对神经的无创精准调控，是近年来热议的话题之一。2017年12月J Am Coll Cardiol发表了一项利用光遗传学技术治疗室性心律失常的研究。该研究使用腺病毒相关病毒作为载体研究中将20只比格犬随机分为植入抑制性光敏视蛋白ArchT的光遗传学组（n=10）和未植入ArchT的对照组(n=10)，并植入微型LED对LSG进行波长为560~580nm的无线单色激光照射。4周后通过结扎冠状动脉左前降支诱导心肌缺血并记录室性心律失常事件。给予激光照射后，光遗传学组心脏交感神经节的功能和活性被显著抑制，左室有效不应期及动作电位复极90%时程（APD90）显著延长；延长照明时间（30 min）能进一步增强以上作用；在光照结束后2 h内以上改变可逐渐恢复正常。心律分析结果显示，光遗传学组室早、非持续性室速、持续性室速/室颤事件（20%对70%）显著减少（P<>）。与传统干预神经活性的方法相比，光遗传学技术可以无创、精准、双向调节神经元的活动，有望用于治疗交感神经高反应性室性心律失常。[J Am Coll Cardiol, 2017, 70: 2778-2790]

第六、心脏再同步治疗（CRT）新技术——无导线左心室内膜起搏，用于CRT植入失败或无反应者——SELECT-LV研究

传统的CRT治疗目前存在靶静脉缺如或植入不成功、植入后无反应等问题。2017年5月J Am Coll Cardiol刊发一项关于超声介导的左室心内膜无导线心脏再同步治疗（WiSE-CRT）的前瞻性、多中心、非随机对照临床研究—SELECT-LV研究结果。该研究入选来自欧洲6家中心因CRT植入后无反应或不适合常规CRT治疗的35例患者，结果表明WiSE-CRT系统的植入成功率高达97.1%（34例患者成功植入，1例患者因术中发生室性心律失常而无法完成手术），术后1个月33/34例（97.1%）仍可实现双心室起搏，术后6个月28/33例（84.8%）临床综合评分改善，21例LVEF升高≥5%。器械相关并发症术后24 h内3例（8.6%），24 h后~30天8例（22.9%），无心脏压塞事件。该研究表明左心室内膜无导线心脏再同步治疗具备临床应用可行性及安全性，未来可用于传统CRT植入失败或无反应的患者。[J Am Coll Cardiol, 2017, 69: 2119-2129]

第七、左心耳封堵预防非瓣膜性房颤患者卒中效果可媲美华法林——PREVAIL /PROTECT AF 研究5年结果

左心耳封堵（Watchman）可用于非瓣膜性房颤患者卒中的预防。但作为一种介入治疗方式，人们总是希望有更多的临床证据。2017年11月，J Am Coll Cardiol杂志在线发表了PREVAIL及PROTECT AF研究的5年随访结果，两者共纳入1 114例患者，随机分为植入Watchman封堵装置（LAAC）组或口服华法林抗凝组。两项研究5年随访结果的荟萃分析结果显示，LAAC组和口服华法林抗凝组的复合终点事件发生率差异无统计学意义（HR 0.820，P=0.27），全因卒中/体循环栓塞发生率近似（P=0.087）。LAAC组缺血性卒中/体循环栓塞发生率偏高，差异无统计学意义（P =0.08）。但在出血性卒中、致残/致死性卒中、心血管/不明原因死亡、全因死亡及出血事件发生率方面，LAAC组均显著低于华法林组。该项长达5年的研究结果证实，Watchman左心耳封堵预防非瓣膜性房颤患者卒中的远期效果可媲美华法林，且在预防以出血性卒中为代表的出血事件上效果更为显著。[J Am Coll Cardiol, 2017,70:2964-2975]

第八、导管消融可改善持续性房颤伴左心室收缩功能不全患者的预后——CAMERA-MRI研究

房颤和左心室收缩功能减低常合并存在。与药物控制心室率相比，通过导管消融恢复患者的窦性心律是否能够显著改善心功能尚不明确。2017年10月，J Am Coll Cardiol 发表的CAMERA-MRI研究是多中心随机对照临床研究，入选68例持续性房颤伴LVEF≤45%的患者（2例退出），经心脏MRI评估LVEF和钆增强评估心室纤维化后随机分为导管消融组（n=33）和药物治疗组（n=33）。消融治疗包括肺静脉隔离和左房后壁消融，通过植入型心电监测仪评估术后房颤负荷，术后6个月再次行MRI评估LVEF的变化。意向治疗分析结果显示，导管消融组LVEF改善更为显著（18%±13%对4.4%±13%，P<>），且LVEF恢复到正常的比例显著高于药物组（58%对9%，P=0.0002）。钆增强结果提示对无心室纤维化的患者行导管消融治疗后LVEF显著提高（10.7%，P =0.0069），6个月后LVEF恢复正常的比例也更高（73%对29%，P=0.0093）。CAMERA-MRI研究结果提示伴左心室收缩功能不全的持续性房颤患者通过导管消融恢复窦性心律能有效改善心功能，无心室纤维化的患者效果更显著。该研究将对这一类患者的临床治疗策略制定有重要的参考价值。[J Am Coll Cardiol,2017,70(16):1949-1961]

第九、达比加群酯联合P2Y12抑制剂较华法林三联抗栓对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后房颤患者更为安全——RE-DUALPCI研究

华法林+两种抗血小板药物的三联抗栓治疗是目前房颤患者PCI术后的标准疗法。2017年10月，N Engl J Med发表的RE-DUALPCI研究入选接受PCI治疗的房颤患者2725例，并随机分为三联抗栓治疗组（华法林+一种P2Y12抑制剂氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林）和双联抗栓治疗组（达比加群酯110mg或150mg+一种P2Y12抑制剂氯吡格雷或替格瑞洛）。结果显示，平均随访14个月，110 mg和150 mg达比加群酯双联抗栓治疗组的大出血事件或临床相关非大出血事件发生率均显著低于三联抗栓治疗组（15.4%对26.9%；20.2%对25.7%）。达比加群酯双联抗栓组的血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中或系统性栓塞）、死亡和计划外的血运重建复合有效性终点发生率对比三联抗栓组达到非劣效结果（HR 1.04, 95% CI 0.84-1.29, P=0.005）。RE-DUAL PCI研究结果表明，对于接受PCI术的房颤患者，达比加群+一种P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗较传统三联抗栓治疗出血事件更低更安全。[N Engl J Med,2017,377:1513-1524]

第十、心室停搏转为室速/室颤时，抗心律失常药物或有益——ALPS研究后续分析

院外心脏骤停（OHCA）复苏成功率极低，而非除颤性心律（心脏停搏和无脉性电活动）的OHCA患者的存活率则更低。在OHCA患者的心肺复苏过程中，≤25%的非除颤性心律可转变为可除颤心律失常，如室颤或无脉性室速（VT/VF）。目前抗心律失常药物对非除颤性心律转变而成的可除颤VT/VF的治疗价值尚不清楚。ALPS研究是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，拟评估胺碘酮和利多卡因对于电除颤无效的VT/VF的作用。2017年11月Circulation发表了一项基于ALPS研究的后续分析，旨在评估胺碘酮和利多卡因对于由非除颤性心律转为可除颤心律的OHCA患者预后的影响。该研究从37889例OHCA患者中筛选出1063例由非除颤性心律转为可除颤心律的患者，随机分配到胺碘酮组（n=389）、利多卡因组（n=358）和安慰剂组（n=316）。出院时三组的生存率分别为4.1%、3.1%、1.9%（P=0.24）。经调整其他影响因素后，胺碘酮、利多卡因与安慰剂组的生存率和出院时神经系统功能恢复情况的差异均无统计学意义，药物相关不良反应少见。该研究认为：尽管差异没有统计学意义，胺碘酮或利多卡因组的预估生存率均高于安慰剂且没有增加不良反应或致残风险，对于由非除颤性心律转变为可除颤心律的OHCA患者或许可从抗心律失常药物中获益。[Circulation, 2017, 136: 2119-2131]

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