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打鼾，是一种普遍存在的睡眠现象，睡眠期间上呼吸道气流通过时冲击咽黏膜边缘和黏膜表面分泌物引起振动而产生鼾声；其部位始自鼻咽直至会厌，包括软腭、悬雍垂、扁桃体及其腭咽弓和腭舌弓、舌根、咽肌及咽黏膜。打鼾可使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑血液缺氧，诱发各种心脑血管疾病。 1症状起因1、中枢性疾病引起。 2、阻塞性疾病引起。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是最常见的睡眠呼吸疾病。其发病有家庭聚集性和遗传倾向，多数患者肥胖或超重，存在上呼吸道包括鼻、咽部位的解剖狭窄，如变应性鼻炎、鼻息肉、扁桃体腺样体肥大、软腭下垂松弛、悬雍垂过长过粗、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。部分内分泌疾病如甲状腺功能减退症、肢端肥大症常合并OSAHS。OSAHS的发生与上气道解剖学狭窄直接相关，呼吸中枢反应性降低及与神经、体液、内分泌等因素亦与发病有关。 3、混合性因素疾病引起。 2常见疾病变应性鼻炎、鼻息肉、扁桃体腺样体肥大、软腭下垂松弛、悬雍垂过长过粗、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和下颌畸形、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等。[1] 3诊断根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、肥胖、颈围粗、上气道狭窄及其他临床症状，进行相应的检查即可确诊。 4鉴别诊断1、单纯性鼾症 睡眠时有明显的鼾声，规律而均匀，可有日间嗜睡、疲劳。多导睡眠生理检查PSG检查AHI（呼吸暂停低通气指数）小于5，睡眠低氧血症不明显。 2、上气道阻力综合征 上气道阻力增加，PSG检查反复出现α醒觉波，夜间微醒觉>10次/小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。食管压力测定可反映与胸腔内压力的变化及呼吸努力相关的觉醒。试验性无创通气治疗常可缓解症状。 3、发作性睡病 是OSAHS外引起白天犯困的第二大病因。主要表现为白天过度嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发生在青少年。除典型的猝倒症状外，主要诊断依据为多次小睡睡眠潜伏时间试验时平均睡眠潜伏期<8分钟伴≥2次的异常快速眼动睡眠。鉴别时应注意询问家族史、发病年龄、主要症状及PSG监测的结果，同时应注意该病与OSAHS合并发生的机会也很多，临床上不可漏诊。少数有家族史。 5检查1、血常规及动脉血气分析 病程长、低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白可有不同程度的增加。当病情严重或已并发肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。 2、多导睡眠图 通过多导生理记录仪进行睡眠呼吸监测是确诊SAHS的主要手段。 3、胸部X线检查 并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有心影增大，肺动脉段突出等相应表现。 4、肺功能检查 患者可表现为限制性肺通气功能障碍，流速容量曲线的吸气部分平坦或出现凹陷。肺功能受损程度与血气改变不匹配提示有OSAHS的可能。 5、心电图及超声心动图检查 有高血压、冠心病时，出现心肌肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。动态心电图检查发现夜间心律失常提示OSAHS的可能。 6、其他 头颅X线检查可以定量地了解颌面部异常的程度，鼻咽镜检查有助于评价上气道解剖异常的程度，对判断阻塞层面和程度及是否考虑手术治疗有帮助。[1] 6治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗目的是消除睡眠低氧和睡眠结构紊乱，改善临床症状，防止并发症的发生，提高患者生活质量，改善预后。 （一）一般治疗 1、减肥，包括饮食控制、药物或手术。 2、睡眠体位改变，侧位睡眠，抬高床头。 3、戒烟酒，慎用镇静促眠药物。 （二）病因治疗 纠正基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。 （三）药物治疗 因疗效不肯定，目前尚无有效的药物治疗。 （四）无创气道正压通气治疗 包括持续气道正压通气CPAP、双水平气道正压通气和智能型CPAP。 （五）口腔矫治器治疗 下颌前移器是目前临床应用较多的一种，通过前移下颌位置，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。 （六）手术治疗 手术治疗包括耳鼻喉科手术和口腔颌面外科手术两大类，其主要目标是纠正鼻部及咽部的解剖狭窄、扩大口咽腔的面积，解除上气道阻塞或降低气道阻力。包括鼻手术(如鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等)、扁桃体手术、气管切开造瘘术、腭垂软腭咽成形术和正颌手术(如下颌前移术、颏前移术、颏前移和舌骨肌肉切断悬吊术、双颌前移术等)。 7临床表现（一）夜间临床表现 1、打鼾。典型表现为鼾声响亮且不规律，伴间歇性呼吸停顿，往往是鼾声-气流停止-喘气-鼾声交替出现。夜间或晨起口干是自我发现夜间打鼾的可靠征象。 2、呼吸暂停是主要症状，多为同室或同床睡眠者发现患者有呼吸间歇停顿现象。一般气流中断的时间为数十秒，个别长达2分钟以上，多伴随大喘气、憋醒或响亮的鼾声而终止。患者多有胸腹呼吸的矛盾运动，严重者可出现发给、昏迷。 3、憋醒，多数患者只出现脑电图觉醒波，少数会突然憋醒而坐起，感觉心慌、胸闷、心前区不适，深快呼吸后胸闷可迅速缓解，有时伴胸痛，症状与不稳定型心绞痛极其相似。有食管反流者可伴剧烈呛咳。 4、多动不安。 5、夜尿增多，以老年人和重症者表现最为突出。 6、睡眠行为异常，表现为磨牙，惊恐，呓语，幻听和做噩梦等。 （二）白天临床表现 1、嗜睡是主要症状，也是患者就诊最常见的主诉。轻者表现为开会时或看电视、报纸时困倦、磕睡，重者在吃饭、与人谈话时即可人睡。入睡快是较敏感的征象。 2、疲倦乏力，患者常感睡觉不解乏，醒后没有清醒感。白天疲倦乏力，工作效率下降。 3、认知行为功能障碍，注意力不集中，精细操作能力下降，记忆力、判断力和反应能力下降，症状严重时不能胜任工作，可加重老年痴呆症状。 4、头痛头晕，常在清晨或夜间出现，隐痛多见，不剧烈，可持续1 -2小时。与血压升高、高CO2致脑血管扩张有关。 5、个性变化，烦躁、易激动、焦虑和多疑等，家庭和社会生活均受一定影响，可表现抑郁症状。 6、性功能减退，约有10%的男性患者可出现性欲减退甚至阳痞。 （三）体征 多数患者肥胖或超重，可见颈粗短、下颌短小、下颌后缩，鼻甲肥大和鼻息肉、鼻中隔偏曲，口咽部阻塞、软腭垂肥大下垂、扁桃体和腺样体肥大、舌体肥大等。 8注意事项密切持续地监测患者的呼吸状态。给予皮质类固醇或抗生素和凉的、潮湿的氧气来减少腭部和舌水肿。做喉镜、支气管镜(来消除气道阻塞)或正规的睡眠研究是必要的。在儿童打鼾样呼吸最常见的原因是鼻腔、眼、扁桃体、继发腺样体肥大或异物阻塞。 9预防措施（一）减肥 1、控制饮食：对身体质量指数>24的肥胖患者，进行减肥指导，控制总热量摄入，合理选择膳食，以减轻体重。以清淡素食为主，少吃肥肉、动物内脏，选择鱼类、瘦肉、牛奶及豆类等，蔬菜选用高维生素富纤维素的新鲜蔬菜；宜食用有降脂作用的含碘食物，如海带紫菜等；忌食腌制品，限制钠盐摄入。注意饮食要定量，不暴饮暴食，合理分配三餐，做到“早吃饱、中吃好、晚吃少”，重点控制在晚餐，少喝果汁和碳酸饮料，减少应酬和夜宵。 2、运动：选择适合自己的运动方式，如快步走、慢跑、散步、骑自行车等。运动时心率不超过每分钟120次为宜。持之以恒，减轻体重后，可一定程度上缓解症状。 （二）戒烟戒酒，饮酒和吸烟可加重患者夜间呼吸紊乱，劝导患者戒烟戒酒或减少饮酒量，同时保证在睡前3h内不饮酒。让患者了解戒烟戒酒的具体方法，加强监督，多鼓励患者，增强其决心。 （三）睡眠体位训练，指导患者夜间取右侧卧位睡眠，可避免或减少打鼾憋气，以免呼吸暂停。可采用睡眠球技术，将患者睡衣的背部缝上装有乒乓球或网球的口袋，强迫患者保持侧卧位。 （四）控制内分泌和代谢紊乱。[1] 10日常护理（一）症状程度及伴随症状 1、向患者及家属询问和了解夜间睡眠状况：有无大声打鼾及憋气现象，憋气时长及发作频率，白天是否有嗜睡和精神、情绪的变化。 2、观察患者外显行为及身体征象：患者夜间睡眠呼吸出现异常时的呼吸次数、呼气及吸气的比例、呼吸深度、呼吸节律。患者可能因为无法得到足够的体息而显现出注意力不集中、定向感变差，反应变慢，无精打采，打磕睡等。患者也可能主诉睡眠不足，疲倦或睡不好。 3、伴随症状的描述及程度：是否有冒冷汗、不安、紧张、胸痛、血压增高等伴随症状，生命体征变化。 4、调整睡眠姿势：尽量取侧卧位或俯卧位，减少舌根后坠，去除紧身衣物及厚重盖被，减少胸部压迫。 5、变应性鼻炎患者应用抗过敏药物，鼻塞症状较重者喷用减充血剂，均可减少鼻阻力，降低吸气时的咽部负压。 6、体重的控制：因肥胖患者舌体肥厚，且软腭、悬雍垂和咽壁有过多的脂肪沉积，易致气道阻塞。可采取限制食物量，增加运动的方法。 7、建立良好的睡眠习惯，避免使用镇静剂或安眠药。 8、避免可能的过敏源。 （二）使用NCPAP（经鼻连续气道正通气）时需指导患者了解使用原理、注意事项正确调整压力参数，使用过程中注意观察有无漏气，打鼾有无缓解，以及是否耐受等情况，并及时处理。监测生命体征的变化，了解患者白天嗜睡、注意力不集中等症状有无改善。 （三）心理护理 1、指导患者减轻或去除诱发原因及加重因素的方法，教导患者日常生活中自我照顾的方法。 2、教会患者掌握放松技巧，例如渐进性肌肉放松技巧，以增加患者的放松与舒适感，增进睡眠。 3、和患者与家属探讨打鼾的原因、生理、病理、治疗等相关知识，并讨论去除或减轻症状的有效方法。 （四）其他，白天嗜睡、注意力不易集中的患者，不宜从事驾驶、高空作业等有潜在危险的工作或要求十分精细的操作，以免发生事故或差错。如需要手术治疗，按常规进行围手术期护理。 |
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