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案例五十三.2012年3月20日江苏省连云港市新世纪浴室锅炉爆炸事故 （一）事故概况 2012年3月20日10时30分左右，江苏省连云港市灌云县图河乡三舍村，新世纪浴室发生一起锅炉爆炸事故，造成2人死亡，1人轻伤，直接经济损失60.0万元。 事故锅炉型号为LSC 0.75-0.4-AII，由淮安某锅炉制造厂于2010年7月制造，于2010年12月份非法安装擅自使用，未办理锅炉使用证。 爆炸后锅炉内胆向北位移7m，锅炉锅壳炸飞向南并撞上约30m外的居民住房，锅炉房四周墙体全被炸塌，爆炸造成爆炸点南35~80m范围内房屋不同程度损坏、门窗玻璃大量震碎，爆炸飞出建筑碎块飞越二层楼房砸中爆炸点南50~70m停放在道路两侧的多辆车辆，造成不同程度损坏。事故现场见图1和图2。 图1 爆炸后的锅炉内胆 图2 爆炸后锅炉壳体 （二）事故原因分析 1.锅炉爆炸时，锅壳上部存在过烧现象，内胆上部存在明显过热、过烧现象，锅壳和内胆中部也存在明显的过热现象。现场发现冲天管出现明显过热现象。此次爆炸是在锅炉严重缺水和过烧后，无证司炉工突然违章操作进水，锅水汽化膨胀产生瞬间超压，造成锅炉锅壳和内胆变形、局部撕裂，进而造成锅壳整体撕裂形成的锅炉爆炸。 2.事故锅炉属于非法安装，没有履行告知和报检手续，擅自使用，没有办理使用登记。 3.锅炉使用单位未建立安全生产管理制度和特种设备操作规程，锅炉安全管理不到位。 （三）预防同类事故的措施 1.锅炉使用单位要严格按照锅炉法规和安全技术规范的要求建立锅炉安全管理制度和操作规程，提高安全管理水平。 2.加强锅炉操作人员的安全技术培训，严禁锅炉严重缺水时强制进水，司炉工要持证上岗作业。 3.严格按照相关法规，对锅炉进行安装告知和监督检验，及时办理注册登记，锅炉及安全附件经检验和校验合格后方可投入何用。 案例五十四.20012年5月7日上海嘉定联一汽车零件厂有限公司叉车挤压人员事故 （一）事故概况 2012年5月7日13时40分，上海市嘉定区华亭镇联一村上海联一汽车零件厂有限公司物料仓库大门前场地，叉车驾驶员杜某在操作叉车从卡车上进行钢板卸货作业时，因装卸钢板（4.8t）超过叉车的额定起重量（3t），于是安排了5个人站立在叉车尾部上方。当叉车叉起钢板并后退准备操作货叉下降时，叉车突然向前倾斜，尾部翘起，车尾站立的5人纷纷跌落地面。同时，货叉上的钢板向前滑落，翘起的叉车尾部在后退中落下，压在从车尾掉落的随车人员杨某的胸颈部，致其当场死亡。 事故叉车为2012年4月9日由联一公司新购，购买2~3天后投入使用，未经法定检验，未办理使用登记手续。经事故技术鉴定，未发现叉车存在与事故有关联的安全缺陷。 （二）事故原因分析 1.直接原因。叉车司机杜某在铲运物料时，违规操作时事故发生的直接原因。 (1)违章装载超过叉车额定起重量的钢板。并安排多人站立在叉车尾部作为平衡重量； (2)货叉离开卡车车厢底板后移动中平衡破坏，叉车前倾货物滑落且人员坠落，叉车尾部翘起继而后退落下，造成人员伤害。 2.间接原因 (1)事故单位作为特种设备安全生产的主体责任者，新增的叉车投入使用前未经检验。 (2)事故单位对员工的安全教育存在不足，叉车司机杜某违规操作，公司员工操某、冷某、谭某听从管理人员方某违章操作，站在事故叉车尾部上方。 (3)叉车属具有较大危险性的特种设备，死者杨某安全意识淡薄，在杜某操作叉车时站在事故叉车尾部上方，最终导致其死亡。 （三）预防同类事故的措施 1.建立健全安全生产的各项规章制度并认真落实。特别要完善叉车的安全管理制度及装卸货的规章制度。 2.对特种设备作业人员及相关员工加强安全教育和培训，加大现场监督和处罚力度，杜绝违规作业。 3.请有资质的单位对在用的叉车进行全面检查和大修，消除设备的事故隐患，并经法定检验机构检验合格后方可投入使用。 信息来源 《特种设备典型事故案例集（2005-2013）》主编：吴旭正 责任编辑 钟建峰
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