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汤胜蓝教授，现任美国杜克大学终身医学讲席教授，杜克全球卫生研究所全球卫生教授，杜克全球卫生研究所副所长，昆山杜克大学全球健康执行主任。汤教授在讲座中，讲述并评析了国内外传染病的形势及其防控策略。 主讲：汤胜蓝教授 讲座主要内容如下：
2016年，传染病造成了全球820万人死亡。中国的传染病死亡率自1995年开始就快速下降，并且远远低于全球平均水平，但是值得注意的是，传染病的患病率并未显著下降且与全球平均水平接近。 疟疾、艾滋病和肺结核被列为全球范围内最需要关注的传染病，而肝炎、肺结核和性传播疾病是我国传染病领域的关注重点。 联合国可持续发展目标（SDG）中，目标3.3指出在2030年，要消除艾滋病、结核病、疟疾和被忽视的热带疾病等流行病，抗击肝炎、水传播疾病和其他传染病。但目前，肺结核和肝炎防治领域还面临一定的挑战，尤其是降低肺结核发病和患者经济负担、提高肝炎的诊断率和治疗率方面需要作出更大努力。 在我国的防治系统中，“防”指卫生部门对传染病的预防、监测和控制；“治”指医院对传染病的诊断、治疗和报表。我国疾病防控领域最为显著的问题为重治疗、轻预防，此外，以肝炎为代表的碎片化的传染病防控体系也不利于出台统一的疾病防治规划与政策的逐级落实。 我国传染病的防控经费主要来自政府、医保和个人。国家有针对不同传染病的财政转移基金，并提供一些重大专项基金。地方政府要配合上级推出配套的经费和政策。2009年医疗改革中启动的公共卫生均等化项目也有传染病防治的服务内容，目前，公共卫生均等化经费已经由2009年的人均15元提高到2017年的50元。
2.结核病 全球概况：因感染肺结核而死亡的人数位于全球死因的第九位，高于艾滋病。此外，艾滋病患者由于其免疫系统缺陷，更易受到结核病菌的感染。因此在非洲等艾滋病高流行地区也经常伴随着结核病的高发。 中国概况：近年来肺结核发病率上升，全球三分之一的耐药肺结核患者在中国。耐多药结核病传染性强，需要的治疗时间也较长，但目前患者发现率很低，而且80%的患者未纳入治疗，极大的增加了疾病在人群中传播的风险。 结核防控体系：结核病有较为完善的防控体系，大部分地区建立了定点医院、疾控、基层医疗机构“三位一体”的防治服务体系，吉林等部分地区则保持结防所模式。但是由于不同机构之间合作不足，尤其是医院未充分发挥疾病预防方面的职能，结核病人的发现和转诊问题并没有得到很好的解决。 结核病相关流程 防治经费：2016年国家肺结核防治经费6.4亿元人民币，各级地方政府也要求提供相应的配套经费。国家和地方财政转移经费主要用于免费提供一线抗结核病药物和一定次数的痰检、X光片等，但是各地由于地方政府财力不同，实际获得的经费差异较大。国家公共卫生均等化经费中，仅有很少部分（0.88-1.99元/人）用于资助肺结核防治。此外，各地还有耐多药肺结核专项、学校结核病防治专项等专项经费。 虽然一线抗结核药物和部分检查免费，但是实际诊疗过程中，二线药物和保肝药物等的使用率较高、且价格昂贵，而各地医保制度的保障待遇有所不同，加之肺结核治疗时间较长导致的间接花费，我国当前结核病患者，尤其是耐药结核病患者的经济负担仍较高并且在不同人群中存在差异。 结核病花费示例
3.肝炎 全球概况：在全球范围内，儿童计划免疫中的乙肝疫苗接种、血液安全以及一次性注射几个方面有着良好的成果，但是在诊断上仍存在显著的不足。 中国概况：虽然计划免疫在预防乙肝中起到了重要作用，但肝炎患病人数存量较高，发病率仍然在上升，并且每年由于肝炎导致的肝硬化、肝癌等间接死亡人数超过30万。因此，亟需在巩固计划免疫成果的基础上解决存量患者的诊断和治疗问题。 防控与经费：肝炎的防控体系呈现碎片化、分散化，乙肝属于计划免疫科室管理，而丙肝则归属于艾滋病科。缺乏统一的管理体系直接导致肝炎的防治得不到足够的重视，防治经费也没有保障。除了乙肝计划免疫经费之外，乙肝的防治鲜有其他经费支持，丙肝往往依附艾滋病防治经费，无法有计划的、持续的开展防治服务。 费用负担：根据肝炎的进展情况，其治疗费用差异极大，对患者造成严重的负担。 肝炎花费示例 4. 艾滋病 全球概况：2016年，因感染艾滋病而死亡的人数排名全球前三，但是在国际社会多年的重视下，其流行情况得到控制，并有近一半患者得到治疗，2017年WHO新公布的全球前十位死因，艾滋病已不在其中。 中国概况：相较其他主要传染病，艾滋病的感染以及每年死亡人数并不多，但年增长率最高。艾滋病在特殊人群（如男同、吸毒者）中感染率较高，近年来15-24岁年轻人患艾滋病的问题也需要重视。 我国艾滋病的管理、治疗和预防有着较为完善的流程。虽然我国的艾滋病患病率以及发病率总体水平并不是很高，但是由于其特殊的政治和社会影响，获得了更多关注，影响了资源的分配，以经费为例，艾滋病财政经费（每年48亿）远远高于其他疾病（如结核病、乙肝和丙肝等）。
5. 疟疾和其他被忽视的热带病 虽然疟疾的发病率持续下降，但在全球范围内仍然是威胁很多人生命的传染病之一，尤其是疟疾死亡病例中有70%以上是5岁以下的儿童。 中国的疟疾情况较国外缓和，但是在全球化趋势的带动下，国外传入疟疾成为了新发的问题。疟疾发病率在儿童中有所降低，但儿童仍是疟疾的高危人群。 被忽略的热带病（例如淋巴丝虫病、土壤传播的蠕虫病、血吸虫病、沙眼、盘尾丝虫病）面临的最大挑战是缺乏适当的治疗。
6.当前的医保制度与传染病防控 我国基本医疗保险制度基本实现了全人群的覆盖，但是不同医保制度的保障待遇差距较大，城镇职工的待遇显著较高，并且基本医疗保险制度对于门诊的保障水平远远低于住院。近年来，我国基本完成了新农合和城镇居民医保的合并，合并后有望改善不同人群之间的公平性。国家也增设了城乡居民大病保险，为高额医疗费用提供额外的保障。 但这些并不意味着“看病贵”的问题可以得到缓解。虽然住院费用的政策报销比例较高，但是更为常见的门诊费用保障待遇则较低，例如报销比例低或者不报销、仅报销部分慢性病或重大疾病的门诊费用、每年设置很低的门诊报销限额等。此外，有的服务、药品等不在报销范围内，加上医保设置的起付线、患者自付比例，导致患者的就诊自付费用仍然较高。 目前的医保制度设置还对传染病的治疗造成了一定的限制。例如，大部分的肺结核、肝炎患者通过门诊即可获得合理的治疗，但当前门诊报销比例低于住院，导致患者无法坚持门诊治疗、或者选择住院治疗；医保对于县医院、地市级医院的报销比例往往低于基层医疗机构，但是肺结核患者需在县级定点医院、耐药患者需在市级定点医院接受治疗，因而其获得的医保报销比例较低，也是影响患者治疗依从性的原因之一。还有一些已被证实临床效果较好的药品或诊疗措施，例如耐药肺结核的快速诊断技术、丙肝特效治疗药物（DAA）等，都未被纳入医保报销范围内。为了减少不必要的住院，医保往往对住院治疗设置了较高的起付线，但耐药肺结核的临床指南则要求耐药患者接受住院治疗，此类医保制度与临床诊疗实践相悖的规定，导致患者沉重的经济负担，甚至因为无法负担而终止治疗。
7. 改善传染病防控的政策建议 1）传染病的早发现、早治疗，不仅能带来更好的治疗效果，对于控制传染病的传播也极其重要。政府部门应该进一步鼓励综合医院承担其公共卫生只能，提供更为优质的传染病防治服务，医保则应为传染病防治提供更好的保障待遇； 2）医保制度的设置应该充分考虑临床与公共卫生的需要，促进传染病防控： ——将门诊服务纳入医保报销范围 ——将临床必需的药物和诊断服务纳入报销范围 ——耐多药结核病患者不应该为住院支付任何费用（包括起付线等等）； 3）政府财政转移经费和医保经费应该为传染病的防治服务提供有效激励，让医院主动为传染病患者提供优质的治疗，改善服务的效率和效果； 4）疾病预防中心应改善现有的传染病防治体系，并结合医院以及医保部门共同承担传染病的防治工作。
Webinar主持：王亮、杨芊 撰写：王子乔 修改：张檬兮、杨芊 编审：王亮、石倩 |
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