肾上腺髓质中段肽水平对老年慢性心力衰竭病人的预后评估价值

海之角389 2018-02-07

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导读

心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，病情复杂，预后不良，成为世界范围重要健康问题。

肾上腺髓质中段肽水平对老年慢性心力衰竭病人的预后评估价值

张志敏　王新广　杜国峰

201802上海市，上海市嘉定区南翔医院心内科

【摘要】目的　研究肾上腺髓质中段肽(MR-proADM)水平对老年慢性心力衰竭(CHF)病人的预后评估价值。方法　随机入选330例CHF病人，按照纽约心脏协会(NYHA)心功能分级将其分为Ⅱ级120例，Ⅲ级120例，Ⅳ级90 例，入组后24 h内及症状缓解后7 d 均测定氨基末端B 型钠尿肽原(NT-proBNP)、MR－proADM、左室舒张末内径(LVEDD)及左心室射血分数(LVEF)，所有病人均随访6个月，以心衰再入院及全因死亡为终点，分为事件组与非事件组，分析MR-proADM对CHF病人的预后评估价值。结果　CHF 病人的MR-proADM 水平随着心衰病情加重而升高，且与NT-proBNP 水平及NYHA 分级呈显著正相关，多元逐步COX 回归分析显示，MR-proADM、NT-proBNP、LVEF 是CHF 病人心衰再入院及死亡的独立预测因素。结论　MR-pro ADM水平对老年CHF病人的预后评估有重要指导意义。

【关键词】慢性心力衰竭；肾上腺髓质中段肽；预后评估

[中图分类号]　R 541.6　　

[文献标识码]　A　　

doi：10.3969/ｊ.issn.1003-9198.2018.01.015　

基金项目：上海市卫生和计划生育委员会面上项目(201440600)

心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，病情复杂，预后不良，成为世界范围重要健康问题。我国50 家医院住院病例调查报告显示，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，死亡率占40%，预后凶险。生物标志物检测的临床应用是心衰领域具有里程碑意义的重大进展。ACC 年会最新报道显示，除氨基末端B 型钠尿肽原(NT-proBNP) 外，肾上腺髓质中段肽(MR-proADM)在心力衰竭诊断与预后判断中起到更重要的作用。MR-proADM 可预测死亡率，且较脑钠肽、结构性心脏病的超声心动图指标和收缩功能更具有预测性^[1]。本文主要探究MR-proADM 对老年慢性心力衰竭(CHF)的病情评估及预后的指导意义。

　材料与方法

1.1　研究对象

随机选取330 例纽约心脏协会(NY-HA)心功能分级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的CHF 门诊及住院病人，将其分为A 组：NYHA Ⅱ级120 例；B 组：NYHA Ⅲ级120 例；C 组：NYHA Ⅳ级90 例。其中扩张型心肌病13 例，心脏瓣膜病12 例，肥厚性心肌病3 例，先天性心脏病2 例，其余为冠心病病人。所有病人年龄60～80 岁，平均(69.0±11.3)岁，其中男181 例，女149例。病人均排除急性心肌梗死、肾功能不全及肾上腺疾病、脑血管意外、急慢性肺功能不全、肝硬化、免疫性疾病、恶性肿瘤、服用类固醇激素者等。同期选择健康体检者90 例作为对照组。

1.2　方法和仪器

1.2.1　数据收集：对照组体检时、CHF病人入院后24 h内采集清晨空腹外周静脉血，采用荧光免疫吸附法检测指标(Abbott 公司，AxSYM 全自动免疫分析仪测定NT-proBNP，采用美国BioTek 公司的elx800 酶标读板仪测定MR-proADM)。收集所有研究对象的临床数据，包括病史、体格检查、实验室检查、心电图，并计算体质量指数(BMI)。所有研究对象均于入组后24 h内在心脏彩色超声室，由固定专业医师采用PHILIPU-HDⅡ 彩色多普勒超声检查，测定左室射血分数(LVEF)，左室舒张末内径(LVEDD)。

1.2.2　抗心衰治疗：对CHF 病人在治疗基础疾病的基础上，进行抗心衰治疗：(1)心功能Ⅱ级，ACE-Ⅰ类(或ARB 类)、利尿剂、β-受体阻制剂、用或不用洋地黄类；(2)心功能Ⅲ级，ACE-Ⅰ类(或ARB 类)、利尿剂、β-受体阻制剂、洋地黄类；(3)心功能Ⅳ级，慎用β-受体阻滞剂、用ACE-Ⅰ类(或ARB 类)、利尿剂、洋地黄类、醛固酮受体拮抗剂，必要时加非洋地黄类强心剂及减轻心脏负荷药物。治疗7 d 后再次测定血浆MR-proADM 浓度和心功能。

1.2.3　随访：所有心衰病人均随访6 个月，记录第3个月、第6 个月期间因心衰再次入院及死亡者，以心衰再入院或全因死亡为终点，分为事件组和非事件组，比较2 组治疗后NT-proBNP 和MR-proADM 的差异。

1.3　统计学处理

所有数据采用SPSS17.0 统计软件完成。正态分布资料采用均数±标准差(

±s)表示，2组间比较采用t 检验，多组间比较应用方差分析，组间两两比较应用ｑ检验，分类变量比较应用卡方检验；采用多元逐步COX 回归分析预后影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　结果

2.1　各组的一般情况

各组间年龄、性别组成、血糖、血脂水平及BMI 差异无统计学意义。见表1。

2.2　CHF 病人MR-proADM、NT-proBNP 水平情况

CHF 病人的MR-proADM、NT-proBNP 水平随着心衰病情加重而升高，差异有统计学意义。见表2。

2.3　MR-proADM 对CHF 再入院及死亡率的预测价值

随访结果发现事件组109 例(死亡4 例)，非事件组221 例，事件组的MR-proADM，NT-proBNP 均高于非事件组，而LVEF 水平低于非事件组，差别均有统计学意义，见表3。多元逐步COX 回归分析显示MR-proADM(HR＝1.7，95%CI：1.39～2.31，P＜0.001)，NT-proBNP ( HR＝1.57，95% CI：1.31～2.22，P＝0.002)，LVEF 值(HR＝0.97，95%CI：0.95～0.99，P＝0.008)，为心衰再入院及死亡率的独立预测因素。

　讨论

国外有报道认为MR-proADM 作为一种新型心力衰竭的生物标志物，与B 型利钠肽(BNP)相比，预测急性心力衰竭(AHF)病人的90 d 死亡率有较好的准确度^[2]，对伴有呼吸困难的失代偿性心力衰竭(ADHF)病人诊断及预后评估有重要价值^[3]；这给心力衰竭的诊断及预后评估带来一种新的理念，MR-proADM 可能是一种比BNP 更好的心衰预测因子，但其作为生物标记物的价值尚未获得一致认同^[4]。

近年来研究发现肾上腺髓质素(ADM)和MR-proADM 对心力衰竭的诊断与预后评估具有重要的价值^[5-6]。本研究发现随着心衰病情加重MR-proADM 水平升高，与心衰病人的NT-proBNP 水平及NYHA 分级呈显著正相关，可用于慢性心衰的危险分层；对CHF 病人追踪随访6 个月，以心衰再入院或全因死亡为终点事件，研究结果发现事件组的MR-proADM、NT-proBNP 水平均高于非事件组，而LVEF水平低于非事件组，差异均有统计学意义。多元逐步COX 回归分析显示，MR-proADM、NT-proBNP、LVEF 是CHF 病人的心衰再入院及死亡率的独立预测因素。这与国外研究结果类似，MR-proADM 可用于CHF 病人的预后评估^[7]。

MR-proADM 作为一种新型的反映血管状态的生物标志物，与NT-proBNP 联合能更好地预测死亡，可以帮助区分那些需要强化治疗的极高危CHF 病人，从而利于对CHF 病人进行危险分层，对高危病人给予强化治疗，以降低CHF 病人的病死率，具有十分明显的社会和经济意义。

[参考文献]略

选自：《实用老年医学》2018年1月第32卷第1期，系本平台首发，转载请标明出处！