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导读：李东垣的升阳理论，在慢性肾病蛋白尿的治疗中，疗效显著。根据慢性肾病临床上的不同特征，分别选用升阳除湿汤、补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤，可获满意疗效，充分证实了李东垣的升阳理论在临床上治疗肾病的可行性及实用性。李东垣是金元四大家之一，补土派的创始人，著《脾胃论》，提出了“火与元气不两立，一胜则一负”的论点，针对 “阳气下陷,阴火上乘”的病理状态，主张“益元气、泻阴火、升清阳”,自成家法，创立新说，发展了仲景学说，尤其是其升阳理论，对慢性肾病顽固性蛋白尿，疗效卓著，现笔者不揣疏陋，略作浅述。《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》载“治脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱。”而创立升阳除湿汤，其组成为：甘草、麦芽、陈皮、猪苓、泽泻、益智仁、半夏、防风、神曲、升麻、柴胡、羌活、苍术等。方中羌活、苍术、陈皮、半夏等行气除湿，猪苓、泽泻淡渗利水，升麻、柴胡、防风升举清阳，合而用之，升阳于除湿之中，湿浊去而清阳升，这是李东垣对《内经》“阳病在阴”、“阳病治阴”理论的继承和发展。著名肾病学家时振声根据慢性肾病湿困清阳的病理特点，开升阳除湿汤治疗肾病蛋白尿之先河，他指出：“若症见蛋白尿经久不消、腰脊疼痛、项强头重、四肢困乏、不思饮食、腹泻腹痛、泄泻无度等属风湿在表或脾虚湿盛者，方用羌活胜湿汤或升阳除湿汤加减。”若久患肾病，复感寒湿，出现尿蛋白增多、项强腰痛、四肢困重、下肢浮肿、舌淡苔微腻，脉滑者，可投升阳除湿汤去益智仁、神曲、麦芽，加葛根、桂枝等，若患者咨食生冷，淸阳下陷，尿蛋白加重、腹痛腹泻稀水、双下肢水肿、舌淡胖边有齿印，苔白腻，脉弱者，则以升阳除湿汤加葛根、干姜等；若久病不愈，湿郁化热，尿蛋白增多、尿黄，口干口苦，口中粘腻，胸闷腹胀，便溏，双下肢浮肿，舌淡胖苔腻微黄，脉弦滑者，则以升阳除湿汤去益智仁，加白头翁、蒲公英、萹蓄等，可获佳效。临床观察，如蛋白尿、项强、腹泻等症同见，则葛根一味，疗效尤佳。《本草正义》有言：“葛根，气味皆薄，最能生发脾胃之气，《伤寒论》以为阳明主药，正惟表寒过郁于外，不能散布，故以此轻扬升举之药，捍御外寒，斯表邪解而胃阳舒展。”可谓经验之谈。►识别上方二维码，去看《本草正义》对临床用药的指导见解宋某某，女，45岁，2011年7月就诊。患者患慢性肾炎3年余，长期服用火把花根片、雷公藤多甙片等药物，无明显疗效，蛋白尿反复波动在+2~+3之间。近10余天来，因天气炎热，过食生冷，出现腹胀腹泻稀水便，日5—6次左右，全身浮种，下肢为甚，按之如泥，尿少尿黄，神疲乏力，舌淡胖苔白腻，脉滑。尿常规：尿蛋白+3，肾功能，肌酐138umol/L，尿素氮9.2mmol/L，血压120/88mmHg。证属寒湿中阻，淸阳下陷所致，治疗化湿升阳，温中散寒。处方：甘草7g、麦芽10g、陈皮10g、猪苓10g、泽泻10g、益智仁10g、法夏10g、防风7g、神曲10g、升麻7g、柴胡7g、羌活7g、苍术10g、葛根10g、干姜7g等。连服一周，腹泻腹胀消失，全身及双下肢浮肿减轻，原方加党参10g，继进半月，浮肿消退，尿蛋白减至+2，肾功能恢复正常，原方进退，继续治疗半年余，蛋白尿转阴，随访2年无复发。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》有言：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”“盖阴火上冲，则气高而喘，为烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”而制定补中益气汤，也是“甘温除大热”理论的病理基础，该方由黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术等组成，方中升麻引胃气上腾，复其本位，柴胡引少阳之气上升，以煦心肺，参、芪、术、草益肺胃，以助生化之源。益气升阳理论对慢性肾病顽顾性蛋白尿的独特疗效，受到了临床上的普遍关注，正如沈庆法所言：“用益气健脾温阳法，重点用升阳药如葛根、升麻、桔梗、蔓荆子等，俾阳气生发，脾土得到鼓舞，恢复正常运化，对长期蛋白尿不消，血浆低蛋白血症，往往收到满意的效果。”据观察，如中阳不运，清气下陷，长期蛋白尿，劳累加重，神疲乏力，动则气短，双下肢浮肿，纳差，便溏，舌淡胖，苔薄白或微腻，脉细弱，以补中益气汤加麻黄、肉桂等，疗效甚捷，其中麻黄一味，量不能过大，约7g左右，否则过度发散而耗气。《本草崇原》认为：“麻黄能起水气而周遍于皮毛”“植麻黄之地，冬不积雪，则从至阴而达阳气于上。”麻黄对蛋白尿的治疗作用，临床上应给予重视。如久病不愈，伤及肾阳，蛋白尿增多，持续不减，双下肢浮肿，畏寒肢冷，腰酸便溏，动则气急，乏力纳差，舌淡胖边有齿印，苔白微腻或水滑，脉沉细弱，则以补中益气汤加熟附片、肉桂、麻黄、淫羊霍、熟地等，如中阳亏损，肝木横逆，蛋白尿时轻时重，劳累增多，神疲乏力，纳差便溏，胸闷胁痛，腹胀，喜叹息，舌淡苔薄白，脉弦者，则以补中益气汤加郁金、香附、合欢皮等，无不应效。韩某某，女 ，48岁。2012年3月就诊，患者患慢性肾炎5年余，长期服用黄葵胶囊、火把花根片、肾气丸等药，病情无好转，尿蛋白长期波动在+2—+3之间，劳累加重。刻诊：双下肢浮肿，神疲乏力，纳差便溏，动则气短，头晕腰酸，畏寒肢冷，舌淡胖边有齿印，苔白微腻，脉沉细弱，尿常规：尿蛋白+3，肾功能：肌酐132umol/L，尿素氮8·8mmol/L,血压140/80mmhg。药用：党参10g、黄芪30g、升麻7g、柴胡7g、当归10g、陈皮10g、白术10g、甘草7g、熟附片10g、肉桂3g、麻黄7g、淫羊霍10g、熟地10g、枣皮10g等。连服7天，尿量增多，水肿减轻，大便成形，原方加菟丝子10g，连服半月，水肿消退，尿蛋白降至+1，肾功能正常，原方加减治疗半年余，尿蛋白消失，临床症状及体征消退，随访2年无复发。《脾胃论·脾胃胜衰论》有言：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源。盖土生于火，兼于脾胃中泻火，主生化之源。”而创立补脾胃泻阴火升阳汤，其组成为：柴胡、甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏等，方中人参、黄芪、羌活、苍术辛甘升浮，石膏、黄芩、黄连甘苦沉降，升麻、柴胡疏达肝胆郁抑之气，寓泻阴火于升发阳气之中。肾病学家肖相如常用此方治疗顽固性肾病，屡获绝效，肖相如指出慢性肾病“如果在病变过程中以脾胃虚弱为主的时候，则出现脾胃虚弱、升降紊乱、湿热停留的复杂局面。”“必须补脾胃，泻阴火（即清湿热），升阳气并用，综合治理，方能获效。”临床上若虚实并见，寒温错杂，蛋白尿、血尿长期不消，时轻时重，大便稀溏而不爽，神疲乏力，纳差，胸腹胀满，口中粘腻或口干口苦，双下肢浮肿，舌质淡红，苔黄腻，脉滑或细滑者，则以补脾胃泻阴火升阳汤去石膏、羌活，轻用黄芪，加白头翁、蒲公英、瞿麦等；如久病伤阴出现口干咽燥，口中粘腻，蛋白尿血尿并见，活动加重，乏力纳差，大便稀溏，潮热盗汗，双下肢浮肿，舌质淡红，苔黄腻而干，脉细弱者，则以补脾胃泻阴火升阳汤去石膏、羌活，轻用黄芪，加生地、玄参、蒲黄、白头翁等；如久病人络，蛋白尿血尿持续不降，面色晦暗，口干不欲饮，腹满，神疲乏力，纳差，便溏，双下肢浮肿，舌淡紫暗，苔黄微腻，脉涩者，则以补脾胃泻阴火升阳汤去石膏、羌活，轻用黄芪，加赤芍、当归、地龙、白头翁等。上述白头翁一味，既能清热解毒行瘀止血，又能升举淸阳，为本型的必用之药，量不少于15g，《本草正义》言其：“味苦又薄，合于经文轻清发散为阳之旨。其主热毒滞下，虽曰苦固能泄，而升举脾胃清气，使不陷下，则里急后重皆除，确是此药之实在真谛。”可谓深有见地。李某某，男，41岁，2011年10月就诊，患者患慢性肾炎3年余，曾服用强的松、雷公藤多甙片等药，病情仍经常反复，蛋白尿血尿长期波动在+2—+3之间，劳累后加重。刻诊，神疲乏力，口干咽燥，纳差便溏，动则气短，双下肢浮肿，尿少尿黄舌质偏红，苔黄腻而干，脉细弱，尿常规：尿蛋白+3，隐血+2，肾功能：肌酐141umol/L，尿素氮9·2mmol/L，血压145/95mmhg。证属湿热阻滞，气阴双亏，清阳下陷所致，治疗以清热化湿，益气养阴，升举清阳为法。处方：柴胡7g、甘草7g、黄芪15g、苍术10g、升麻7g、党参10g、黄芩10g、白头翁15g、生地1og、玄参10g、生蒲黄10g、白茅根30g、蒲公英10g等。 来源：武汉市新洲区中医肾病专科医院蔡柳洲、漆柏安，版权归原作者所有。
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