灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进。 栏主 忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。 寒热之间,只隔一线
文字/忆忘 图片/来自网络 【素问】云:少阴之脉,色荣颧,骨热病也。荣未夭日,令且得汗。
阳明病或少阴病、厥阴病,乃至太阳病太阴病都可见到颧红。荣未夭日,无里虚证或无荣血不足,可以发汗,指的是阳明病辛寒法解表清热。少阴病厥阴病,荣已夭的颧红,就难治一些了,也不能随便发汗。所以颧红并不意味着少阴病,也未必都按少阴经脉治疗。
表里虚实之外,寒热辨也是个重头。最近手头两个案子,一例,口燥、腹胀怕冷、遇冷咳嗽流涕,大便常不成形,前面用黄芪桂枝茯苓汤,其他症状有缓解但口燥加重、脐部隐痛得暖减轻;温经汤半量用了,腹胀硬痛拒按、不大便,反而加重了里结里热,里寒变里热结。
寒热之间,只隔一线。这样突然发现,黄芪桂枝茯苓汤、温经汤都是加重了热。温经汤要复杂一些,里面有甘寒的芍药人参丹皮麦冬,这样虚转实,寒转热。这样貌似阑尾炎了。用薏仁丹皮桃仁瓜子汤,没有桃仁瓜子,用了6克大黄:薏仁48丹皮18大黄6,夜间喝了三分之二量,半夜两点时腹胀基本消退,出汗,今晨喝余量,右下腹仍有钝痛、压痛,大便一次,成形(经常不成形);薏苡仁48 丹皮18 桃仁18 瓜子48 1剂续进。大黄牡丹汤的第二梯队,这个方好用,拿不准是不是要用大黄牡丹汤,就可以用这个。瓜子汤1剂后反馈,腹胀痛完全没了,并且大便成形偏干,与以往每每稀不成形,大不相同。这个病案到这里,里寒大为减轻了。这正是典型的阴病转阳,里寒转热。
薏苡仁一升牡丹 桃仁(各三两) 瓜瓣(二升) 上四味,㕮咀,以水六升,煮取二升,分二服。(姚氏不用桃仁,用李仁。崔氏有芒硝二两,云:腹中㽲痛,烦满不安,或胀满不下饮食,小便涩。此病多是肠痈,人多不识。妇人产后虚热者,多是斯病。纵非痈疽,疑是便服此药,无他损也)
即便不是肠痈,吃下去也不会坏。对比大黄牡丹汤:
肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。 大黄(四两)牡丹(一两) 桃仁(五十个) 瓜子(半升) 芒硝(三合) 上五味,以水六升,煮取一升,去滓,纳芒硝,再煎沸,顿服之。有脓当下,如无脓,当下血。(《金匮》方用牡丹一两,瓜子半升,芒硝二合。《删繁》方用瓜子半升,芒硝半合。刘涓子用硝石三合,云∶肠痈之病,小腹痞坚,或在膀胱左右,其色或白,坚大如掌热,小便欲调,时自汗出,其脉迟坚者,未成脓,可下之,当有血。脉数脓成,不复可下。《肘后》名瓜子汤。)
冬瓜子,味甘,寒。《本草述钩元》:主腹内结聚,破溃脓血,凡肠胃内壅,最为要药。
寒热辨也不简单,有时候真会错的。
抑郁症案的治疗经过,很明显在寒热上存在分歧,以及虚实补泻上判断的问题,所以治疗起来一直效果欠佳。有医生认为前面医生治疗过用凉药,这实际是误会,用凉药才是对的,只不过虚实上面确实夹杂难辨。患者多年--大概十来年?蹲不下去,里结很重,但是她的主述很迷惑人,她那个久病变抑郁失眠,怕冷怕风,口干口臭不欲饮,饮冷不适,结果是大柴胡证。如果用温药,或者补法,肯定不行。怕冷怕风,肚子还怕凉呢,怕饮凉水,饮凉不适,当然不敢下。
这次也是因为针刺腹部,才发现必须下法,否则还是不会想到大柴胡。半量大柴胡用到第6剂上,症状有很多缓解,但舌裂纹并没有好转,腻苔消退也停止了,而且是灰腻浮苔。这是什么问题也,这是寒湿在内的里结;结果转方栀子大黄汤2剂,裂纹立即明显合拢,里热去了里寒湿就凸显,虽然还是里热结,但是偏虚有寒。
寒热夹杂很复杂,还有虚实补泻方向问题。某师兄一直认为要用热药温补,结果还是不行。非得阳明药才行。当然他是网诊,即便面诊也容易误判。这个患者病很多年了,可以说遍访名家。治疗反反复复,但是也有改善,以前吊不起气,气短乏力,还真想不到会用下法,现在大柴胡一周都不会气短,前面温补药治疗还是有功的,打个比方,前面都在用怀中揽月,正好使得上大摔碑,并不是说我比前面的医生高明,有个时机的问题,时也命也。
所以病人描述有时候不可靠,还是靠查体,他觉资料太太太重要了。所以我们的许老师写案子,他觉排在前面,他觉资料与自觉症状结合判断才行。并且寒热表里虚实的六要素与缓急先后,治疗中是可能发生切换的,也就是所谓的“阴病转阳、里邪出表”。 灵素之问:
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