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心血管病领域救命药物排行榜（二） No.2: 阿司匹林——无韵的“温心”、世纪之绝唱 相关链接： 他汀，救命？伤肝？肌溶解？（通俗版） 心血管病领域救命药物排行榜（一） 胡大一 周鹏 心血管空间（七） ——冠心病的其它危险因素（3）……（通俗版） 胡大一 周鹏 心血管空间（六） ——冠心病的危险因素（2）……（通俗版） 胡大一 周鹏 心血管空间（四） ——胸中有剑，基层和全科背景的胸痛评估 胡大一 周鹏 心血管空间（三） ——胸中有剑，心内科专科背景的胸痛评估 胡大一 周鹏 心血管空间（二） ——胸中有剑，急诊和急会诊背景的胸痛评估 （图1：究竟是谁发明了阿司匹林，这是历史上的一段公案，至今还悬而未决。） 阿司匹林和盘尼西林、安定一起被称为现代药物治疗史上三大奇迹。 自1897年人工合成并应用于临床以来，阿司匹林和其它非甾体类抗炎药一起，在解热、镇痛和抗炎方面，演绎了一曲世纪之绝唱。 上一世纪70年代初，自小剂量阿司匹林抗血栓机制被阐明后，阿司匹林开始了无韵之“温心”——开始温暖我们在进化史上自身血液供应系统很脆弱的心脑血管系统。 在拯救的心脑血管患者数量方面，除他汀类药外，没有任何一种药物和治疗手段可以和阿司匹林相提并论。 人民币几毛钱一天一次一片的阿司匹林，拥有最佳的“性价比”——在“费用-效益比”方面，没有任何一种药物和治疗手段可以和阿司匹林并驾齐驱。 （图2：在我国，要达到6、7毛钱一天一次一片的阿司匹林同样的得益，他汀类药物和波立维所需要的费用至少比阿司匹林要高20倍以上。） 阿司匹林和他汀类药是当代心脑血管病当代治疗的基石——为什么？ 血栓性疾病导致的死亡病例占全部心脑血管疾病致残和死亡病例构成比的60%以上。宏观上，动脉系统血栓形成的机理比较简单：如下图中黄色部分代表沉积在动脉壁的脂质成分，红色的星星代表受刺激被激活后启动生理止血和血栓形成的血小板。黄色的脂质核不稳定，结局是斑块破裂，释出的斑块内容物刺激血小板，被激活的血小板释放很多生物活性物质，引起自身的粘附、聚集并启动生理止血过程，最终导致“蘑菇云”升起，局部血栓形成，动脉闭塞，下游缺血，梗死…… 他汀类药主要是通过稳定动脉粥样硬化斑块（不破裂）、减少血液循环中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）而阻止斑块的不断增大、长期应用可引起斑块的退缩，而成为心血管领域内救命最多的药物。 阿司匹林则通过抑制图中红色的星星血小板的功能，使得要命的“蘑菇云”不易升起——血栓不易形成而挽救生命。 ——阿司匹林和他汀，当代心血管疾病领域的“双碧”。 （图3：动脉粥样硬化斑块、血小板和动脉系统血栓形成、以及阿司匹林和他汀类药物作用的机制。） 阿司匹林救命的总体绝对得益： ——每治疗1000个人，阿司匹林可减少11例心血管死亡和4例肿瘤相关的死亡。 ——对急性冠脉综合征（ACS）患者，阿司匹林及时、正确治疗1000名患者，可以多挽救21-23个生命。 二级预防——对已经有冠心病患者，阿司匹林的相对得益： 美国的推荐剂量： (参考文献：NEJM 2005;353:2373; 2013;368:204) 对非ST段抬高的急性冠脉综合征（ACS-NSTE），162mg-325mg 阿司匹林嚼碎服用 + 加随后75mg-325mg 阿司匹林每天一次口服，可降低50%-70%的死亡和心肌梗死 (参考文献：NEJM 1988; 319:1105)。 对ST段抬高的急性冠脉综合征（ACS-STE），162mg-325mg 阿司匹林嚼碎服用 + 加随后75mg-325mg每天一次口服，可降低23%的死亡 (参考文献：Lancet 1988; ii:349)。 对已经有过心肌梗死、中风和外中动脉疾病的患者，每天服用75mg-325mg的阿司匹林可降低20%的再次心肌梗死、中风和血管原因死亡的风险(参考文献：BMJ 2002;324:71)。 75mg-325mg的阿司匹林，效果上无区别(参考文献：BMJ 2002;324:71)。 我国的推荐剂量： 我国急性冠脉综合征（ACS）阿司匹林的推荐剂量： 对ACS患者，中国统一推荐300mg阿司匹林（非肠溶片）嚼碎服用，随后75mg-150mg（肠溶片）每天一次。 对冠心病稳定型心绞痛患者，中国统一推荐：75mg-150mg（肠溶片）每天一次。 美国个行业协会对阿司匹林的推荐剂量相对麻烦，从75mg、81mg到162mg、325mg不等；相比之下中国的推荐简单、明了。 更具体的数据（相对得益）： （图4：阿司匹林的相对得益。） 阿司匹林在全球和美国的使用情况 40多年前，在西方国家，大剂量阿司匹林（500mg-3000mg）已经在解热、镇痛和抗炎和抗炎方面取得了数十年的成功、数十年的辉煌。因此，在上一世纪70年代小剂量阿司匹林（75mg-325mg）广泛应用于心血管病领域以后，在西方国家特别是美国短期内迅速得到普及...... （图5：在上一世纪70年代广泛应用于心血管疾病领域以前，阿司匹林在美国就是明星药物。广为流传的是：阿司匹林是宇航员携带的药物之一。因此，阿司匹林应用于心血管疾病领域后，在美国迅速得到普及。） 目前，全世界每年消耗1500亿片、5万吨左右的阿司匹林。 从2008年起，美国心血管病的发病率开始下降，这一成就，得益于其“全民胆固醇教育计划” 和“阿司匹林计划”：美国95%以上、3千万以上的缺血性心脑血管病患者在服用阿司匹林。 每年美国耗用的阿司匹林原料药已占世界产量的30%～40%。 （图6：上图是1998年以前的数据。目前，美国95%的冠心病患者都在服用 阿司匹林。）
阿司匹林在我国的使用现状 上一世纪30年代，阿司匹林合成不久后就进入了我国。阿司匹林作为解热、镇痛和抗炎药，在我国都有过其辉煌成就。在非甾体类抗炎药逐个次第花开后，阿司匹林在解热、镇痛和抗炎领域的优势已经不复存在。 在心血管疾病领域，我国目前阿司匹林的临床应用情况还非常令人担忧。 （图7：1930年拜耳阿司匹林广告，代言人是在当时“大名鼎鼎”的阮玲玉。） 根据2003年的数据（这是目前作者仅能看到的、已经是13年前的数据），阿司匹林在我国冠心病人群和卒中人群中的使用率都不到15%。——目前我国阿司匹林的使用率好比这个数字高得多，但与美国的阿司匹林应用情况相比，仍是天差地别，而且应用很不规范。 阿司匹林一旦开始服用，就是长期的——长期服用，长期得益。首次开始服用阿司匹林时候，建议在负责任的心血管专科医生的指导下进行。 （图8：50%的中国患者没有从医生那里得到关于阿司匹林治疗得益的信息。） 关于阿司匹林，还不得不多说几句： 有些剂型的阿司匹林属于处方用药。有些剂型的阿司匹林是非处方用药（OTC），在任何药房都可以买到。因为生产假药犯罪成本很低，而且能“快速致富”，所以市场上可能有假阿司匹林，而且假阿司匹林还能“漂洋过海”——建议广大患者朋友到当地大点的药房购买或到医院请医生处方在医院的药房拿。 |
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