前纵裂入路夹闭大脑前动脉远端动脉瘤

大脑前动脉远端（distal anterior cerebral artery，DACA）动脉瘤也称胼周动脉瘤或A3段动脉瘤，占所有颅内动脉瘤的1.5%-9%；而多发性DACA动脉瘤约为28%-35%。从镜位（mirror position）观察，DACA动脉瘤占所有动脉瘤的4%，常位于A3段，大多分布于胼缘动脉和胼周动脉的分叉部。DACA动脉瘤好发的解剖部位有其特殊性，因纵裂和胼胝体池空间狭小，动脉瘤紧密附着于扣带回；瘤体可硬化和动脉瘤基底有血管分支，介入治疗相对困难。有时很难确定大脑前动脉（ACA）动脉瘤的起源处，特别是动脉瘤破裂的急性期瘤周被血凝块包裹，动脉瘤顶壁可能紧密附着于扣带回的软膜。25%的DACA动脉瘤形态多变，大多数属于小型动脉瘤。临床上常采用双额纵裂入路夹闭动脉瘤。墨西哥Manuel Velasco Suárez国家神经病学与神经外科研究所的Alejandro Monroy-Sosa等通过研究DACA显微解剖，总结前纵裂微创入路夹闭DACA动脉瘤的经验，文章发表于2017年12月的《World Neurosurgery》上。

 

作者回顾性分析2003年至2016年在其医疗中心诊疗的DACA动脉瘤患者资料。最终纳入28例，其中女性18例，男性10例；共含32个DACA动脉瘤，包括未破裂动脉瘤10个，破裂动脉瘤22个（表1）。

表1. 患者人口数据资料。

通过尸头解剖观察，大脑前动脉（ACA）是颈内动脉两个终末分支之一，比另一终末分支--大脑中动脉（MCA）细小。ACA以前交通动脉（AcomA）分为近侧段，即交通前段（A1段）和远侧段，即交通后段（A2-5段）。ACA从颈内动脉分叉部发出，于侧裂内侧、视交叉外侧向内行走，沿视神经或视交叉上的前内侧走行进入纵裂；A1段通过AcomA与对侧的ACA相连。A2段起自AcomA，止于胼胝体嘴部和膝部交界处，延伸为A3段，围绕胼胝体膝部上行，止于膝部后上方。尸头解剖发现，70%的A3段走形于胼胝体沟上方，30%在扣带沟上方。根据Rhoton教授的描述将A3段发出的额内动脉分为额前、中、后动脉。供应额上回内侧和上外侧面，向后上直到中央旁回。胼胝体动脉分为短支动脉和扣带-胼胝体动脉。A4-5段位于胼胝体上方，由位于冠状缝后的虚线分开（图1、2）。

图1. 大脑前动脉的显微解剖。A.大脑半球内侧面，大脑镰至扣带回和ACA分段的关系；B.切除大脑镰，显示ACA远侧部分支；C.大脑内侧面和胼胝体的近距离观，显示胼胝体膝部与ACA的A3段关系，A3段分为胼胝体膝部上、下和胼胝体膝部三支动脉；D.额叶基底面显示A1段-前交通动脉复合体，A2段和A3段皮质分支。

图2. 尸头上设计的手术入路。A.上面观显示纵裂内重要血管的毗邻关系；B.胼胝体膝部A2段与A3段的关系，可见大脑镰、扣带和胼胝体的走向。

 

经前纵裂入路夹闭DACA动脉瘤的手术过程。患者取仰卧位，用3钉Mayfield头架固定头部。于中线左侧2cm处向中线右侧3cm，沿发际线切开5cm左右皮肤。使用1至2个自动牵开器拉开头皮切口。小心剥离骨膜，用直径5mm的电动钻在暴露的颅骨最边缘钻一孔。对于老年患者可在上矢状窦两侧各钻一颅孔，有助于保护静脉窦。然后用电动铣刀切开颅骨，形成游离骨瓣。骨窗横跨双侧，右侧偏大。在右额，从外到内呈“U”型剪开硬膜，硬膜瓣基底部位于上矢状窦，再用丝线提拉固定在皮瓣上。打开纵裂的蛛网膜下腔，注意保护桥静脉，小心分离和拨动术野内的任何静脉，避免静脉拉伸或损伤；禁止切断和电凝静脉，防止引起并发症。轻柔地牵开右额叶内侧面，使用棉片加以保护。用两个棉片，分别置于纵裂蛛网膜下腔前、后端，扩大操作区域。一旦确认扣带回和胼缘动脉，即可分离扣带回和辨别胼周动脉、额内动脉及胼周静脉。对大多数患者来说，没必要使用脑牵开器。从动脉近端到远端分离动脉瘤，并注意保护血管。再找寻由胼周动脉、胼缘动脉和额内动脉形成的动脉复合体。蛛网膜下腔有积血时，缓慢连续注水并小心吸除，以避免动脉瘤再破裂。与胼胝体膝部有关的最重要解剖标志是胼周动脉和胼缘动脉。如果需要，可以在临时夹闭胼周动脉近端后，进行破裂动脉瘤夹闭；夹闭未破裂动脉瘤也可以临时阻断胼周动脉近端。选择动脉瘤夹，用短夹或7mm半弯夹，夹闭动脉瘤后使用超声多普勒确认血管的通畅度（图3）。

图3. 经前纵裂入路微创开颅夹闭DACA动脉瘤。A.患者体位及皮肤切口标记；B.在开颅区的最后外侧钻一颅孔，再铣刀切开颅骨；C.呈半月形剪开硬膜；D.使用丝线悬吊硬膜，暴露大脑镰和大脑内侧面；E.分离蛛网膜下腔，打开纵裂，定位动脉瘤夹闭位置；F.使用7mm半弯瘤夹夹闭动脉瘤，术中多普勒超声确认相关动脉的通畅度。

 

采用Hunt-Kosnik量表（H-K）评估患者神经功能分级，格拉斯哥预后量表（GOS）评估手术预后。结果显示，神经功能H-K分级Ⅱ级最多见，占32.4%；42.8%患者动脉瘤的Fisher分级为Ⅳ级。动脉瘤位置分为胼胝体膝部上方、胼胝体膝部和胼胝体膝部下方。8例患者为多发动脉瘤。

 

最后作者指出，了解ACA的显微解剖及其变异是降低DACA动脉瘤夹闭术后并发症的前提；改良的冠状切口入路是处理胼周动脉动脉瘤的最佳选择，前纵裂微创开颅夹闭动脉瘤与患者的良好预后密切相关。