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舒张压高而收缩压正常是绝大部分中青年原发性高血压早期的表现，而且往往有家属史。如何治疗是大家普遍关心的问题，有些人服药后效果不佳，不知怎么办？ 收缩压升高主要和左心室收缩时射出血流（心脏的前负荷即回心血容量）对动脉的冲击压，尤其主动脉弹性更重要，中青年人主动脉尚无明显硬化，因此对左心室射血时血流的冲击压缓冲较好，收缩庒不高。 舒张压主要指心脏射血时的后负荷即阻力，指左心室舒张时潴留在主动脉的血液。取决于左心室舒张停止射血时中小动脉被血流扩张后回缩时对血流的反作用力，这种回缩力取决以下几个因素（主要和外周中小动脉回缩力度有关）： 1.遗传因素导致自身神经体液、神经内外分泌等多种因素决定了全身中小动脉在心脏收缩舒张的活动性（弹性）：血管紧张素活性及其受体的敏感性、血管收缩因子和舒张因子的优势性、儿茶酚胺活性等。如果中小动脉一直处于紧张收缩状态当然左心室后负荷（阻力）增大，舒张时动脉回缩压力大舒张压会升高。 2.有高血压家属史的青年或中年体重猛增发胖，非但血容量增加（前负荷即回心脏的血容量增加导致收缩期血流对动脉冲击压力增大，血管扩张力度加大）同时心脏后负荷（阻力）增大，全身尤其是肌肉中的动脉受皮下脂肪压迫既心脏舒张期当然回缩力也变大，低压下不来。所以对收缩压大多小于140mmHg（年轻时主动脉弹性尚好，心脏射血时对血流的缓冲力尚好）而舒张压侧大于90mmHg，我极力主张先减肥15-20斤后再测血压，这要靠非凡的毅力和意志而且要持之以恒，这样你就可能不必终身服药，而且对降血脂预防糖尿病绝对有益。 3.自身性格急噪、压力感重、好胜、追求完美、敏感的人更要关注情绪和血压的关系，人在长期紧张、超负荷工作、整天面对各种压力的情况下会分泌出更多的肾上腺素使动脉血管收缩，同样增加了心脏的后负荷，引起舒张压升高，因此也有人把早期高血压病也归于心身疾病（心理因素引起的身体疾病）尤其是上班日子早晨血压明显高于休息日的早晨，实际上这是一种潜意识紧张的表现。如果不能很好调节自我情绪可能降压药作用也不会太好。篇幅有限这儿不能详谈，如果自己注意到了，重视了肯定有邦助。50年代瑞金医院鄺安珅等几位老专家研制出了的复方降压片四种成分中除扩张动脉的利血平、肼苯达嗪、利尿的双克外还有一个类似安定一类具有抗焦虑作用的利眠宁。为什么降压药中要加上抗焦虑的药？ 4.动脉硬化引起弹性减退、粥样硬化斑块增多导致中小动脉弹性差，回缩时对血流的阻力增大，同样增加了心脏的后负荷，舒张压也会增高。但中青年人除非同时患有糖尿病和高脂血症，一般这种情况青年人很少存在。随着年龄增长或伴有其他疾病因素导致全身动脉硬化弹性下降尤其是主动脉，（当然这时中小动也硬化了）收缩压和舒张压都会升高。如果动脉硬化进一步加重，主动脉弹性更差，缓冲力变弱了收缩压会更高，同时中小动脉硬化越明显心脏舒张时回缩力更差，收缩压越来越髙而舒张压反而越来越低，成了单纯收缩期高血压（ISH）。收缩压和舒张压即脉压差越大代表动脉硬化越严重或主动脉瓣返流加重引起的。 5.其他：口味重、吃得太咸、嗜烟酒、生活不规律、常常熬夜或睡眠不好都会影响中青年人的舒张压升高。 我知道不少人希望通过解绍用什么药好，但是国际上从来都没有提出那一种药对舒张型高血压效果比其他药物好，还是因为存在个体差异。我更希望把前文仔细阅读，只是靠在药上面可能结果更糟。如果说什么药降低舒张压更好，就是扩张动脉更强的三类药：一．CCB鈣离子结抗剂如氨氯地平、左旋氨氯地平（施慧达、玄宁等）硝苯地平緩释片或控释片（拜心同）、贝尼地平、拉西地平、尼莫地平等。二．ARB血管紧张素受体阻滞剂：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、傲美沙坦等。三．ACER血管紧张素转换酶抑制剂如：卡托普利、依那普利、赖若普利、群多普利、苯那普利等这类药刚服时不少人有干咳，久了大多耐受了，好处是普利类药抑制醛固䣳防止水鈉潴留，引起干咳的缓激肽是全身最强烈的扩血管物质，可惜因干咳患者和医生都不太喜欢处方它。三种药物中去选择那一种？应该说都可以试用（因为有个体差异）原则是降压力度大、你能忍受、价格便宜、长效每天一次的，早晨起来后就服用。当然倍他受体阻滞剂（对心率大于90次的原发性高血压患者也可考虑先用）和利尿剂也可在钙结抗剂疗效不好时选择换用或联合应用，发挥两种药物的协同作用。 其次每个人的个体差异大，别人吃一片、吃一种夠了，可能你可能要吃二片甚之要联合二种降压药。刚服药、加量、换药、联合用药至少要观察药物4-5个药物的半衰期让血药浓度达到稳态，即一周左右再判断疗效如何？效果不好应做一次24小时动态血压全面评估高血压的病情和整体血压控制如何。强调一下高血压是慢性疾病，血压下降是药物因素，应该长期服用。同时高血压病是一种完全可以预防和治疗的疾病，高血压病常无症状但绝对是一个无形杀手，等到心、脑、肾、大动脉损害出现悔之莫及。因此高血压病是一种可以并必须控制的疾病，千万不要采取鸵鸟政策，在致动脉硬化的疾病中它是罪魁祸首，因此在没出现靶器官损害时重视它，否则等它来找你算帐！ 2018.2.23 |
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