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今天由来自襄阳市中心医院的吴农欣主任为大家主讲「踝关节外侧副韧带急性损伤的分度与治疗措施」。 ● 踝关节外侧韧带损伤总体发病率2.15/1000人年 ● 好发于15～35岁年轻人 ● 约30%的运动损伤涉及踝关节 ● 踝关节外侧损伤占所有踝关节损伤的85% ● ATFL（距腓前韧带）断裂最常见，断裂部位多位于韧带中份 ● 第二常见损伤为ATFL/CFL（跟腓韧带）的联合断裂 ● 单纯CFL撕裂不常见 ● ATFL/CFL/PTFL（距腓后韧带）的联合撕裂少见 ● CFL/PTFL联合撕裂极其罕见 ● 外伤时有踝关节撕裂的感觉 ● 伤后立即出现肿胀和疼痛，负重困难 ● 外踝周围受伤韧带部位的肿胀和压痛 ● 踝关节背屈、跖屈及内翻活动均受限 ● 可通过前抽屉试验、内翻应力试验等进行体格检查 ● ATFL损伤时前抽屉试验诱发疼痛，关节前外侧可出现抽吸体征 ● CFL损伤时跟骨内翻诱发疼痛 X线检查 踝关节扭伤后出现疼痛、肿胀者均应常规行踝关节正侧位和踝穴位X线检查，必要时行应力位X线检查。 ● 前抽屉试验：距骨前移大于4mm时考虑ATFL撕裂 ● 距骨倾斜角测量（内翻试验）：超过15°提示CFL撕裂 MRI检查 ● MRI是明确诊断首选的检查方法 ▲MRI图像显示ATFL和PTFL ▲CFL损伤 依据损伤结构，分为如下三类： ● Ⅰ级：ATFL损伤 ● Ⅱ级：ATFL+CFL损伤 ● Ⅲ级：ATFL+CFL+PTFL损伤 依据韧带损伤程度（美国医学会分类），分为如下三类： ● Ⅰ级：韧带过度拉伸 ● Ⅱ级：部分韧带撕裂 ● Ⅲ级：韧带完全撕裂 依据临床表现，分为如下三类： ● 轻度损伤：轻微功能丧失，无跛行，无肿胀或轻度肿胀，轻微压痛 ● 中度损伤：中度功能丧失，踝关节不能背屈，行走时跛行，局部肿胀、压痛 ● 重度损伤：弥漫性压痛和肿胀，病人需要拄拐行走 通过临床查体明确踝关节的稳定性，依据治疗方法的不同分类如下： 早前提倡RICE原则： ● Rest： 伤肢休息，避免跖屈和足内翻 ● Ice： 患处冰敷，每次 10-20 分钟，每天3次以上，用毛巾包裹冰块敷于患处 ● Compression： 加压固定保护 ● Elevation： 抬高患肢，踝关节背屈或中立位 现在推荐POLICE原则（强调早期活动）： ● Protect：保护 ● Optimal loading：适当负重 ● Ice：冰敷 ● Compression：加压包扎 ● Elevation：抬高患肢 NSAIDs： ● 急性损伤应用非甾体类药物可以：缓解疼痛、减轻肿胀、帮助病人尽早进行功能锻炼 康复锻炼： ● 踝关节背屈，跟腱拉伸 ● 利用摆动板、倾斜板、蹦床训练本体感觉 ● 运动时应佩戴护具 还可采用的非手术治疗方法包括： ● 加压与制动相结合 ● 冷加压技术 ● 充气支具 ▲冷加压装置 ▲各种踝关节保护支具 不建议采用的非手术治疗方法包括： ● 超声波治疗效果不确切 ● 不推荐关节内或韧带内注释可的松或酶剂进行治疗 ● 高压氧治疗没有价值 ● 油剂或霜剂外敷无效 有争议，仅用于有以下严重损伤的年轻运动员： ● 韧带完全断裂后持续踝关节脱位 ● 内翻试验时倾斜大于10° ● ATFL和CFL同时断裂 手术方法包括： ● 直接缝合修复 ● 带线锚钉修复 ● 伸肌支持带加强修复 ● 肌腱移植重建 术后处理： ● 屈伸0°，轻度外翻位短腿石膏或步行靴固定 ● 7～10d后可拆除石膏进行背屈和外翻活动 ● 4w后穿马镫支具活动，轻柔内翻和跟腱拉伸 选择手术治疗和非手术治疗的结果类似： ● 75～100%的患者有良好的治疗效果 ● 踝关节不稳定，肿胀，疼痛，关节僵直，肌力下降等后遗症发生率大致相似 主张对急性损伤实施非手术治疗，无论其稳定与否。 ● 非手术治疗花费更低，并发症更少，并且同样良好的治疗效果 ● 后遗问题经二次手术修复重建，仍然有较好的效果 ● 男性患者，30岁，体育爱好者 ● 右踝运动中扭伤 ● 疼痛、肿胀，行走困难 ● 查体：右外踝肿胀，外踝前下方及下方压痛明显，前抽屉实验阳性，踝关节内翻应力试验阳性 ● 诊断为ATFL+CFL重度损伤 ● 术中探查显示ATFL、CFL断裂 ● 切取腓骨骨膜瓣
● 腓骨骨膜瓣翻转加强修复
● 修复完成
● 手术效果
▲术后内翻应力位透视图像 ● 青年为高发人群 ● ATFL损伤最多见 ● 多种分类方法，按临床表现分类较常用 ● 非手术与手术治疗效果相当，对于绝大多数患者倾向于非手术治疗 ● 非手术治疗强调尽早功能锻炼 ● 急性损伤的后遗症状经二次手术修复重建，仍然有较好的效果 参考文献 [1] Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Surgery of the foot and ankle[M]. 9th ed. Saunders-Elsevier, 2014. [2] Chaudhry H, Simunovic N, Petrisor B. Cochrane in CORR ®: surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults (review) [J]. Clin Orthop Relat Res, 2015;473(1): 17-22. [3] Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials [J]. Am J Sports Med, 2004, 32(1): 251-261. [4] Seah R, Mani-Babu S. Managing ankle sprains in primary care: what is best practice? A systematic review of the last 10 years of evidence [J].Br Med Bull, 2011, 97:105-135. [5] Van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJ, et al. Effectiveness of exercise therapy and manual obilisation in acute ankle sprain and functional instability: a systematic review [J]. Aust J Physiother, 2006, 52(1): 27–37. [6] Mchugh MP, Tyler TF, Mirabella MR, et al. The effectiveness of a balance training intervention in reducing the incidence of noncontact ankle sprains in high school football players [J]. Am J Sports Med, 2007, 35(8): 1289-94. [7] Pihlajamaki H, Hietaniemi K, Paavola M, et al. Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial [J]. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(14): 2367-74. [8] Van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJ, et al. Effectiveness of exercise therapy and manual mobilisation in acute ankle sprain and functional instability: a systematic review [J]. Aust J Physiother, 2006, 52(1):27–37.
本期责任编辑：雪晨 
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