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发布机构：中国医师协会骨科医师分会 内容简介 为了给中国的骨科医师提供关于急性下颈段脊柱脊髓损伤的临床诊疗指南，中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤工作组组织相关专家撰写了本指南。本指南适用于3周内的成人外伤性下颈段(颈3～颈7)椎体的骨折和(或)脱位，伴或不伴有脊髓、神经根损伤。工作组通过设置问题、确定检索词来检索中英文文献，按照纳入和排除标准筛选文献；然后详细分析最终纳入的证据文献，确定证据等级，给出相应的推荐建议。本指南最终纳入了141篇文献，其中中文27篇，英文114篇。设置了18个问题，分为院前急救、诊断与评估、治疗和并发症防治四大部分，共有39个推荐条目。 一、背景 流行病学研究结果显示，下颈段（颈3～颈7）损伤在急性脊柱脊髓损伤中约占15.2%，在颈椎损伤中约占63.5%。由于受伤机制复杂，常伴随颈脊髓损伤，治疗棘手、致残率高，给脊柱外科医师带来巨大挑战。 为了给中国的骨科医师提供关于急性下颈段脊柱脊髓损伤的临床诊疗指南，中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤工作组组织相关专家撰写了本指南。本专家组在《新鲜下颈段脊柱脊髓损伤评估与治疗》的基础上，参考了美国神经外科医师年会2013修订的《急性颈椎脊柱脊髓损伤诊疗指南》，借鉴其制定方法，检索并分析已发表的有关急性下颈段脊柱脊髓损伤的中英文文献，制定了本指南。 二、方法学 本指南工作组专家根据目前下颈段脊柱脊髓损伤诊治中的难点和重点，明确临床上需要解决的问题，根据这些问题来确定需要制定的指南内容。通过确定检索词和检索年限，检索中英文文献，按照纳入和排除标准对查询到的文献进行筛选；然后详细分析最终纳入的证据文献，确定证据等级，提取有效信息，制订统一的证据表格；最后根据纳入文献所提供的信息给出相应的推荐建议。 （一）文献检索方法 工作组在PubMed数据库中检索，时间截止至2016年5月31日，语言限定为“English”，获得文献4640篇。按照中国医师协会骨科医师分会的指南编写要求，我们又分别在中国生物医学文献数据库和万方数据知识服务平台对中文文献进行检索。以“（“颈椎”OR“颈脊髓”）AND（“骨折”OR“脱位”OR“损伤”）”为检索式在中国生物医学文献数据库中检索1978年至2016年的文献，获得1558篇文献。以“（颈椎∗骨折or颈椎*脱位or颈椎*损伤or颈脊髓*损伤）not寰椎not枢椎not C2 not齿状突”为检索式在万方数据库中检索不限至2016年5月31日的期刊文献，共获得836篇文献。将从两个中文数据库检索到的2394篇文献导入Endnote文献管理软件进行去重复，最后获得2109篇中文文献。专家组通过对以上获得的6749篇文献（中文2109篇，英文4640篇）进行题目排除、摘要排除、全文排除、参考文献追踪，最终纳入了141篇参考文献（中27篇，英文114篇）。 （二）文献等级评定标准与推荐强度 本指南采用的文献等级评定标准沿用了美国神经外科医师年会采用的改良北美骨科学会标准。为了易于理解，我们采用3级分类标准。 1级：差异有统计学意义的高质量随机对照研究，或差异无统计学意义但可信区间很窄的高质量随机对照研究。 2级：（1）质量稍次的随机对照研究（如随访率＜80%、非盲法对照、随机化分组不合适）；（2）前瞻性对比研究；（3）病例对照研究；（4）回顾性比较研究。 3级：（1）病例系列研究；（2）专家意见。 推荐强度：与文献等级评定相对应，分为强度递减的3级推荐，1级推荐强度最强，3级推荐强度最弱。 三、指南推荐条目和推荐等级 本指南涵盖3周内的成人外伤性颈3～颈7的骨折和（或）脱位，伴或不伴脊髓、神经根损伤，不包括未成年人、病理性及伴发强直性脊柱炎的颈椎骨折脱位。 （一）院前急救 1.哪些急性下颈段脊柱脊髓损伤的患者需要院前脊柱制动？ 对于所有下颈段脊柱脊髓损伤及怀疑存在下颈椎损伤的患者，均推荐院前脊柱制动。（推荐强度：2级） 2.如何对下颈段脊柱脊髓损伤的患者进行脊柱制动？ 推荐采用颈托固定的同时，将躯干固定于带有衬垫的硬床上以有效限制颈部活动。（推荐强度：3级） 3.哪些患者不推荐进行脊柱制动？ 对于清醒、无颈痛及颈部压痛、无感觉和运动功能障碍、无重要合并伤的创伤患者，不推荐脊柱制动。（推荐强度：3级） 对于颈部穿刺伤患者，不建议行颈部固定。（推荐强度：3级） （二）评估与诊断 通过病史、体检、影像学检查结果对患者脊柱和脊髓损伤进行综合评估。 4.如何评估急性下颈段脊柱脊髓损伤后的神经功能？ 推荐将脊髓损伤神经学分类国际标准（ASIA标准）作为下颈段脊髓损伤患者的首选神经功能评估方法。（推荐强度：2级） 5.如何对急性下颈段脊柱脊髓损伤患者进行影像学检查评估？ 对于清醒、无颈痛及颈部压痛、神经系统体检正常及能够完成颈椎活动度检查的患者，不推荐行颈椎的影像学检查。（推荐强度：1级） 对于拟确诊下颈段脊柱脊髓损伤的患者，推荐颈椎X线、CT三维重建或MRI检查联合应用。（推荐强度：3级） 对于怀疑下颈段脊柱脊髓损伤但意识不清或无法评估的患者，不推荐行颈椎动力位X线检查。（推荐强度：3级） 6.哪些患者需要筛查椎动脉损伤？ 对于合并有颅底骨折、枕颈脱位、横突孔内骨折移位＞1mm及小关节脱位的患者，需进行椎动脉损伤筛查。（推荐强度：3级） 7.如何确诊椎动脉损伤？ 对于经改良丹佛筛查标准评估认为可能存在椎动脉损伤的颈椎闭合性损伤患者，推荐首选CT血管造影以确诊。（推荐强度：1级） 对于颈椎闭合性损伤并可能需要行血管介入治疗的患者，推荐使用血管造影检查。（推荐强度：3级） 对于颈椎闭合性损伤同时合并脊髓损伤或椎体半脱位的患者，推荐行磁共振血管造影以确诊椎动脉损伤。（推荐强度：3级） 8.如何对急性下颈段脊柱脊髓损伤患者进行影像学分型？ 对于急性下颈段脊柱脊髓损伤患者，推荐采用AO分型或Allen分型进行影像学分型。（推荐强度：3级） 9.如何对急性下颈段脊柱脊髓损伤患者进行综合评估？ 急性下颈段脊柱脊髓损伤患者的综合评估推荐采用subaxial injury classification（SLIC）分型、cervical spine injury severity score（CSISS）分型或新AO分类系统。（推荐强度：1级） （三）治疗 10.如何对急性下颈段脊柱脊髓损伤患者进行心肺功能管理？ 推荐对急性下颈段脊髓损伤患者进行心电监护和呼吸监测以评估心血管功能和呼吸功能。（推荐强度：3级） 推荐尽快纠正下颈段脊髓损伤患者的低血压。（推荐强度：3级） 推荐在颈脊髓损伤7d内将平均动脉压控制在85mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上。（推荐强度：3级） 11.是否推荐应用大剂量激素和神经节苷脂治疗下颈段脊髓损伤？ 大剂量甲泼尼龙冲击治疗不作为常规的治疗方案。（推荐强度：1级） 大剂量甲泼尼龙冲击治疗可作为一种治疗选择。（推荐强度：3级） 神经节苷脂不作为常规的治疗方案。（推荐强度：3级） 12.如何选择急性下颈段脊柱脊髓损伤治疗方法？ 推荐采用SLIC评分来确定急性下颈段脊柱脊髓损伤患者的治疗方案。SLIC≤3分患者建议非手术治疗；SLIC=4分患者治疗措施视具体情况而定；SLIC＞4分患者建议行手术治疗。（推荐强度：2级） 13.是否对急性下颈椎骨折脱位的患者进行早期闭合复位？ 对于清醒的下颈椎骨折脱位患者，推荐采用颅骨牵引闭合复位以恢复颈椎的解剖力线。（推荐强度：3级） 对于存在颈脊髓前方压迫的患者，不推荐行闭合复位。（推荐强度：3级） 对于闭合复位时出现意识改变的患者或闭合复位失败需要手术的患者，推荐行颈部MRI检查。（推荐强度：3级） 14.下颈段损伤患者最佳的手术时间窗是什么？ 对于新鲜下颈椎骨折伴脊髓损伤的患者，在条件允许的情况下应在24h内行手术治疗。（推荐强度：2级） 如无条件在24h内手术，则应尽量在72h内行手术治疗。（推荐强度：3级） 对于存在脊髓压迫的中央型下颈段脊髓损伤，推荐于伤后2周内行手术治疗。（推荐强度：3级） 15.急性下颈段损伤患者如何选择手术入路？ 对于爆裂骨折合并脊髓损伤者，建议行前路手术。（推荐强度：3级） 对于伸展牵张性损伤伴或不伴撕脱骨折者，建议行前路手术。（推荐强度：3级） 对于屈曲牵张性损伤但无椎间盘突出者，首选后路手术；对于屈曲牵张性损伤且有椎间盘突出者，可选择前路手术；对于存在椎体骨折和双侧小关节脱位者，建议行前后路联合手术。（推荐强度：3级） 对于旋转或剪力损伤、无椎体骨折但存在椎间盘突出者，建议行前路手术；对于旋转或剪力损伤、无椎体骨折且无椎间盘突出者，建议行后路手术；存在椎体骨折或前路复位失败时，建议行前后路手术。（推荐强度：3级） 对于中央型脊髓损伤，根据脊髓受压节段数及颈椎生理前凸情况选择前路或后路手术。（推荐强度：3级） （四）并发症及其他 16.哪些下颈段脊髓损伤患者需要行气管插管机械通气？ 对于下颈段脊髓损伤患者动脉血氧分压低于50mmHg或二氧化碳分压高于50mmHg，排除呼吸道梗阻，确诊为呼吸肌无力所致的患者，推荐进行气管插管机械通气。（推荐强度：3级） 对于颈4～颈6的ASIA A-B级损伤同时存在胸部合并伤、肺部疾患、需行复杂颈部手术、机械通气时间在7d以上的患者，以及Injury Severity Score（ISS）评分＞32分的患者均推荐进行气管切开。（推荐强度：3级） 17.如何确诊低钠血症类型？如何治疗低钠血症？ 对于急性下颈段脊髓损伤后出现低钠血症者，应尽快区分低钠血症的严重程度，对中重度低钠血症患者，应进一步鉴别稀释性或低血容量性低钠血症。（推荐强度：3级） 对于轻度低钠血症者，可限制液体摄入量、高盐饮食，并密切监测血钠；对于中重度稀释性低钠血症者，应限制液体摄入量，适当补钠；对于低血容量性低钠血症者，应积极扩容同时补钠。（推荐强度：3级） 18.下颈段脊柱脊髓损伤患者如何预防深静脉血栓形成？ 推荐应用低分子肝素结合物理方法预防深静脉血栓形成。（推荐强度：2级） 推荐早期评估患者出血的风险，在条件许可的情况下，尽早进行深静脉血栓的预防，推荐预防时间持续3个月。（推荐强度：2级） 不推荐应用下腔静脉过滤器作为常规的预防措施。（推荐强度：3级） 参考文献（略） ——全文刊登于《中华外科杂志》2018年第1期5-9页 |
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来自： martinbigbird > 《颈椎》
