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血压 T2D患者中的血压升高与心血管事件（CVDE）风险升高相关（见T2D综合管理方案——ASCVD风险因素改变方案）。AACE推荐血压控制应个体化，但对于大多数患者目标值<130 0="" mm=""><120 0="" mm="">(182-184)。在控制心血管风险行动DM血压(ACCORD BP)试验的参与者中，在标准治疗组（达到平均血压133/71 mmHg)和强化治疗组（平均血压119/64 mm Hg).之间一级心血管终点或全因死亡率没有显著的差异。强化治疗确实使卒中和微量白蛋白尿达到了可比的显著降低，但这些降低的代价是需要更多的降压药和产生了明显高的严重不良事件（SAE）。特别是在ACCORD-BP (185)的强化治疗组中，观察到肾功能降低的概率更大。一篇对T2D或空腹血糖受损（IFG）患者的汇总分析表明了相似的发现，SBP≤135 mm Hg与SBP≤140 mm Hg 相比，与肾病降低和全因死亡率显著降低相关。低于≤130 mm Hg时，卒中和肾病而非心脏事件进一步降低，但SAE增高40%。 生活方式治疗能帮助T2D患者达到其血压目标： ❈减肥能改善T2D患者的血压。Look AHEAD试验的结果发现，与标准干预相比，显著的减肥与血压显著降低相关，不需要加用降压药物(4)。 ❈对所有高血压患者推荐限钠。临床试验表明补充氯化钾与没有DM的人血压降低相关（186）。对所有T2D而没有肾功能不全的患者，可推荐防止高血压的饮食方法（DASH），即饮食低钠高钾的进餐计划（187-192）。 ❈很多研究已经证明适度饮酒与心脏病和心血管死亡率较低相关（192，193）。 ❈已经非常明确体力活动对降低非DM患者血压的作用。然而，在有T2D的高血压患者中，体力活动似乎有更适度的影响（26，195）；尽管如此，对这个群体推荐一个适度强度的体力活动是合理的。 大多数T2D并高血压的患者将需要药物以达到其血压目标。ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和噻嗪类利尿剂是作为一线治疗有利的选择（196-200）。药物选择应当基于如下因素如存在白蛋白尿、CVD、心衰或心梗后状态以及患者的种族/民族、可能的代谢副作用、药物负担和价格。因为ACEI和ARB能减慢肾脏病变和视网膜病变的进展，对于T2D患者它们是首选的（197，201-203）。心衰患者可从β受体阻滞剂受益，有前列腺增生的患者可从α受体阻滞剂受益，CAD患者可从β受体阻滞剂或CCB受益。在血压>150/100 mm Hg的患者中，起始就应给予2类药物，因为任何一种药物都不可能足以使血压达标。ACEI/ARB联用可使肾衰和高钾风险增加一倍多，因此不予推荐（204，205）。基于患者的临床特征，可以使用CCB或其他药物。 血脂 与非T2D患者相比，T2D患者有显著增高的ASCVD风险（206）。虽然血糖控制是预防微血管并发症的基础，但是控制动脉粥样硬化性胆固醇浓度是预防大血管并发症（即ASCVD）的基础。为了降低T2D患者中显著的包括CAD在内的ASCVD风险，需要早期强化管理血脂异常（见T2D综合管理方案——ASCVD风险因素改变方案）。 对所有个体可改变LDL-C目标的经典的主要风险因素包括吸烟、高血压(BP≥140/90 mm Hg 或使用了降压药物)、HDL-C<40>（207）。认识到T2D可带来终生发生ASCVD的高风险，对于一级预防应将风险分为高危（不伴其他风险因素的T2D）或极高危（伴有一项或多项额外风险因素的T2D）。除了高血糖外，大多数T2D患者有胰岛素抵抗综合征，其特征是有几种ASCVD风险因素包括高血压、高TG血症、低HLD-C、apoB和小而密的LDL-C升高、促凝和促炎症背景。在二级预防或复发事件预防时，并有既往ASCVD事件（即可识别的“临床ASCVD”）或3-4期慢性肾病的T2D患者被分为极端高危。以这种方式分层能够指导管理策略。 因此，T2D患者能被分为高危、极高危或极端高危；AACE这样推荐LDL-C目标分别为<><><55 mg/dl；non-hdl-c=""><><><80 mg/dl；和 apo="" b=""><><80和70><70 mg/dl或non-hdl-c=""><100><50 mg/dl、non-hdl-c=""><75 mg/dl和apo="" b=""><50 mg/="">（208）。此外，终点降低改善：维多灵有效性国际试验(IMPROVE-IT)，一项纳入18 144例患者的研究，其一级终点和亚组分析，提供了在ACS后的T2D患者中，降低LDL-C (53 mg/dL)和apoB (70 mg/dL)可带来更好的结局（209）。对于T2D患者，LDL颗粒数量（LDL-P）作为治疗靶点也可能是有用的。然而，在缺乏强劲的前瞻性临床试验证据的情况下，关于目标水平还缺乏共识。对于高危和极高危患者，已经提出建议的目标分别为<1 200=""><1>（210，211）。 有些T2D患者通过生活方式改变（戒烟、体力活动、体重管理和健康饮食）达到血脂谱改善（207）。然而，大多数患者将需要药物以达到其目标血脂水平和降低其心血管风险。 作为一线降低胆固醇药物治疗应当使用一种他汀，除非有禁忌症；当前的证据支持使用中强度到高强度他汀（212-215）。许多在一级和二级预防人群中进行的RCT和汇总分析已经证明，他汀显著降低T2D患者的心血管事件和死亡风险（212，214-218）。然而，在有多种心血管风险因素的一级预防患者和有稳定性临床ASCVD或ACS的二级预防患者中，即使在积极的他汀单药治疗后，仍持续存在相当在的残余风险（215，219，220）。虽然强化他汀治疗（如通过使用高剂量或高效药物）能进一步降低致粥样硬化的胆固醇颗粒（主要是LDL-C）和ASCVD事件风险（221），但一些残余风险仍然存在（222）。此外，他汀不耐受（通常为肌肉相关的不良反应）可能限制在某些患者中使用强化他汀治疗（224）。 当LDL-C、non-HDL-C、apo B或LDL-P的治疗水平不达标时，其他改变血脂的药物应当与最大可耐受的他汀联用： ❈衣折麦布抑制肠道的胆固醇吸收、减少乳糜微粒产生、降低肝脏的胆固醇储存、上调LDL受体和降低apo B、non-HDL-C、 LDL-C 和TG(225)。在IMPROVE-IT中，在服用辛伐他汀加衣折麦布7年的患者(平均LDL-C: 54 mg/dL，单用辛伐他汀组LDL-C: 70 mg/dL)中，ASCVD的相对风险降低6.4% (P = .016) 。在预设的占研究人群27%的T2D亚组中，几乎专门见到了衣折麦布的获益，ASCVD的相对风险降低了14.4% (P = .023) (209)。 ❈前蛋白转换酶枯草溶菌素9型（PCSK9）单克隆抗体抑制剂，一种可调节LDL-C受体再循环利用的蛋白质，最近已经由FDA批准用于杂合子和同合子家族性高胆固醇血症患者的一级预防或有临床ASCVD需要额外降LDL-C治疗的患者二级预防。在很多有临床ASCVD并发T2D的患者中，这类药物满足了大量超越他汀尚未满足的更积极降脂治疗的需要。这种每月注射一次或两次的药物，当加到最大剂量的他汀治疗方案时，可降低LDL-C约50%，升高HDL-C，并对其他脂质带来有利的影响（226-232）。在FOURIER（在风险增高的受试者中用PCSK9抑制剂进一步心血管终点研究）研究中，evolocumab显著降低心肌梗死、卒中和冠脉血运重建的风险（233）。在心血管安全性事后分析中，alirocumab和evolocumab加到用或不用其他降脂治疗的他汀方案时，LDL-C平均水平48 mg/dL与主要ASCVD事件有统计学意义的相对风险降低48-53%相关（228，234）。此外，使用alirocumabT2D患者的一个亚组分析表明，LDL-C降低59%与ASCVD事件相对风险降低趋势42%相关（235）。 ❈高选择性的胆酸螯合剂（BAS）考来维仑通过增加胆酸的清除可增加肝脏胆酸合成，从而降低肝脏的胆固醇储存。这就导致了LDL-C受体的上调、LDL-C, non-HDL-C, apo B和LDL-P的降低、并改善血糖状态。胆固醇从新合成有小幅代偿性增加，这可通过加用他汀治疗来抑制（236-238）。此外，BAS考来维仑可能加重高TG血症（239）。 ❈纤维酸对降低致动脉粥样硬化的胆固醇仅有小的作用（5%），主要用于降低TG。通过降低TG，纤维酸揭露富含TG残粒（即VLDL-C）的残余致动脉粥样硬化性胆固醇。在进行性高TG血症的情况下，当TG降低时，LDL-C增高，于是暴露了额外降脂治疗的需要。对于高non-HDL-C (240) 和低HDL-C的人群，当单药治疗时，已经证明纤维酸有显著有利的结局（241）。在ACCORD研究中，加纤维酸到他汀方案中，对于平均基线TG和HDL-C在正常范围的整个队列没有显示获益（242）。然而，主要纤维酸试验的亚组分析和汇总分析显示，在中度血脂异常（TG>200 mg/dL 和 HDL-C <40>（242-247）。 ❈烟酸以剂量依赖的方式降低apo B、LDL-C和TG，是当前可用的最有效的升高HDL-C的调脂药（248）。虽然它可通过增高HDL-C以外的机制降低心血管事件（249）但两项旨在检验升高HDL-C假设的试验（在低HDL/高TG的代谢综合征中的动脉粥样硬化血栓形成干预：对整体健康结局的影响[AIM-HIGH]和心脏保护研究2-治疗HDL-C以降低血管事件发生率[HPS2-THRIVE] ），分别在3年和4年的试验期间没有显示CVD保护作用（250，251）；通过设计，LDL-C的组间差异名义上分别为5和10 mg/dL。既往用烟酸进行的试验表明使用较大剂量烟酸有CVD获益，这与组间大得多的LDL-C差异相关，提示烟酸获益可能仅仅是由于它降低LDL-C的特性所致（252）。虽然烟酸可能升高血糖，但在基线血糖水平最高和有代谢综合征的患者中，其有益作用似乎是最大的（253）。因此，在没有接受降糖治疗而正在服用烟酸的T2D或糖尿病前期个体中，密切监测血糖是特别重要的。 ❈饮食摄入鱼和欧米茄-3鱼油，通过除了LDL-C外的各种作用机制，与总死亡率、猝死和CVD风险降低相关。在一项大型临床试验中，将高度纯化的、处方等级的、中等剂量(1.8 g)的二十碳五烯酸（EPA）加到他汀方案中，治疗TC升高的日本患者，可使任何冠脉事件风险显著降低19%（254）；治疗空腹血糖受损（IFG）或T2D患者，可使CAD风险降低22%（255）。在TG>150 mg/dL 和HDL-C <40>（256）。低剂量（1 g）欧米茄-3脂肪酸（EPA与DHA复方制剂）治疗基线TG<200>（257，258）。评估大剂量（4g）、处方药欧米茄-3脂肪酸治疗TG水平>200 mg/dL的研究正在进行中。 相对于他汀的有效性（降低LDL-C30->50%），诸如衣折麦布、BAS、纤维酸和烟酸这几类药物有较低的降LDL-C作用（7-20%）和小幅的ASCVD降低（259）。然而，这些药物当用于各种联合，无论是用于他汀不耐受的患者还是加用于最大可耐受的他汀时，能显著降低LDL-C。降TG的药物如处方药欧米茄-3脂肪酸、纤维酸和烟酸是重要的药物，可暴露富含TG残粒的致动脉粥样硬化胆固醇，这些患者需要额外的降胆固醇治疗。目前，PCSK9抑制剂，作为血脂管理饮食计划和最大可耐受他汀治疗的一种辅助，适用于有HeFH或HoFH或临床ASCVD、需要额外降LDL-C的成年患者。在美国，伴有符合ASCVD等危症特征的T2D患者，当前还不是PCSK9的人选。 如果TG水平显著升高(>500mg/dL)，应开始用极低脂肪饮食计划和减少简单碳水化合物摄入并启动一种纤维酸、处方药欧米茄-3脂肪酸、和/或烟酸联合治疗，以降低TG水平和预防胰腺炎。虽然尚未设计大型临床试验来检验这一客观的观察性数据，但为了预防或治疗急性胰腺炎，回顾性分析支持对高TG血症进行长期饮食和血脂管理（260，261）。  表1 AACE推荐的T2D患者的血脂目标(188,189,197,200,240-251) 缩略语：ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；CAD=冠心病；CKD=慢性肾病；DM=糖尿病； HeFH=杂合子家族性高胆固醇血症；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；MESA=多种族的动脉粥样硬化研究；NR=不推荐；T2D=2型糖尿病；UKPDS=英国前瞻性糖尿病研究。 A：主要独立的危险因素是高LDL-C、多囊卵巢综合征、吸烟、高血压（血压≥140/90 mm Hg或在用降压药）、低HDL-C（<40><><> B：使用弗莱明汉风险评分来确定10年风险(10 [EL 4])。 C：冠心病等危症包括糖尿病和非冠脉类型动脉粥样硬化性疾病（外周动脉疾病、腹主动脉瘤和颈动脉疾病）的临床表现。 本文译者：胡世红教授 本文译者：胡世红教授 柳州市人民医院心内科主任 心血管内科主任医师、医学硕士，广西医科大学兼职教授，硕士生导师。曾任广西心血管病学会常委、柳州市医学会会长，现任广西医师协会高血专业委员会副主委、柳州市高血压专业委员会主委。毕业于广西医科大学。从事内科临床工作40余年，对诊治心血管疾病有较丰富的临床经验。近年全文翻译欧美心血管专业临床实践指南10多部，在多个专业网站上发表。 |
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