Critical Care 2018 Feb 23;22(1):43翻译：郭春文，中国人民解放军第180医院，火凤凰翻译组 摘要 中心静脉压(CVP)是指导危重病人液体复苏的最常用的变量，尽管它的使用受到了挑战。在这个观点中，我们使用问答格式来强调使用CVP测量来指导液体复苏的潜在优势和局限性。 引言 中心静脉压（CVP）仍然是危重患者中指导液体复苏最常使用的变量。在许多研究中，CVP的使用受到了挑战，报告称其他指标在用于预测对静脉输液的反应方面优于CVP。然而，我们认为，与其简单地禁止使用CVP，因为在某些情况下它的预测值可能会低于期望，更有用的是清楚地了解CVP测量的潜在优势和限制，以改进它的使用。此外，CVP测量对指导液体复苏的价值可能远远超出其作为液体反应预测指标的简单用途。在此观点中，我们讨论了CVP指导液体复苏的利弊。 表1 中心静脉压(CVP)在液体管理中的利弊
问题1：是否影响CVP的因素太多，无法使其有意义？ 我们同意CVP受许多因素的影响，但对于血压、心率和心输出量等其他变量也是如此--这是否意味着我们不应该测量它们？不，相反，我们需要了解影响这些测量的因素以及如何更好地使用它们。 CVP是右心室的指标，在较小程度上也反映左心室前负荷。CVP还反映了对静脉回流的限制，并预示着右心室功能。因此，CVP测量可能有助于指导液体管理。然而，CVP也受胸腔、心包和腹腔压力的影响，这使得其解释更加复杂。的确，虽然在这些情况下测量的CVP高估了跨壁CVP，因而可能无法反映右心室的真实负荷情况，但它确实代表了静脉回流的极限和所有胸外器官后向压力。尤其是外周水肿、腹水、肾脏和肝脏损害的风险与cvp的绝对值有关。 问题2：给定的CVP值能确定病人是否有液体反应吗？ 根据Frank-Starling，每搏量随着cvp的增加而增加，直到达到一个平台（图1）。不幸的是，这种方法的价值有限，因为病人之间的差异很大。因此，很难根据单个CVP值来预测对液体的反应。Osman等人在对96例接受机械通气治疗的脓毒症患者进行了150次液体负荷试验研究中，观察到在反应者和无反应者中基线CVP相似，因此CVP的预测价值较低。 传统的统计方法用于评估试验的预测价值通常是有限的，因为它考虑了错误的风险，而没考虑临床情况。尽管如此，在CVP低的无反应患者中使用液体的风险要比CVP高的患者低，因为水肿形成的风险明显较低。 一个“极端”的CVP值比中间值可能更利于指导液体管理。在Eskesen等人最近的一次系统评估中，包括51项评估液体弹丸性注射后的反应和报告CVP的研究中的1148名患者，CVP的总体预测价值很低。然而，在CVP<8 mmhg的患者中，大约三分之二的患者对液体有反应，但cvp值大于12=""> 在另一项研究中，包括556例患者（其中460例来自于作者发表的8项研究，有趣的是，其中3项研究未列入其他系统综述）。作者使用灰色地带方法来确定CVP值，在此值之间不能作出液体反应性的决定。对液体有阳性反应时观察到的CVP值均小于6mmHg，但当CVP值均大于15mmHg 时阳性反应不太可能。 这些数据表明，极端cvp值可以帮助指导液体的反应，而中间值则不能（图1）。因此，当CVP明显升高时，避免使用液体可能是明智的。 图1 Frank-Starling曲线图。低中心静脉压（CVP）值，大多数患者对液体有反应性。在高CVP值，大多数患者没有液体反应性。两虚线之间，液体反应性不能用CVP值来预测。 问题3：液体管理过程中CVP的变化能否预测液体的反应性？ 是和不是！CVP的增加并不反映心输出量的变化！根据Guyton理论，静脉回流与平均充盈压(Pms)和CVP的差值呈负相关，提示CVP越高，心输出量越低。心脏在这种情况下的作用是尽量保持低CVP，以保持Pms和CVP之间的梯度。液体复苏的目的是通过增加Pms，来增加Pms与CVP之间的梯度而不是通过增加CVP本身。分析由Cecconi等发表的数据，在术后患者液体冲击中，测量心输出量、CVP、和Pms。很明显，在液体反应者和无反应者中，Pms增加是一样的。相反，CVP在反应者较小程度的增加，因此静脉回流的梯度增加，从而增加心输出量。在无反应者中，CVP明显升高，使静脉回流的梯度和心输出量保持不变。因此，对容量负荷的心脏耐受性比Pms的变化更能确定对液体反应性。 因此，在液体冲击时CVP的变化应该与心输出量的变化一起分析；CVP的大幅度增加而心输出量的微小变化表明对液体的耐受性差，而较小变化的CVP加上心输出量的增加表明有液体的反应性（图2）。 考虑CVP的变化而不考虑心输出量的变化可能会产生很大的误导性，因为人们可能错误地认为CVP的变化越大，前负荷的增加就越大，因此液体的影响可能更大。然而，相反的效果可能是正确的，即心脏耐受性很差，心输出量的增加可能是最小的。如果不进行心输出量的测量，唯一可以从CVP增加中得出的结论是，在给液期间前负荷有效增加，但病人对液体的反应尚不清楚。 在弹丸式输注液体过程中CVP的变化可以用来预测进一步输液时液体的反应性。Hahn等人观察到在无反应的情况下，当第一次给液过程中cvp的变化最小时，第二次液体冲击后更可能有液体反应[与CVP不增加时相比如果CVP增加后来有液体反应的几率仅为0.11(95%置信区间，0.03-0.38)]。 因此，如果有反应的话，CVP的变化应该是最小的，但是伴随着心输出量的增加；否则它意味着前负荷没有受到影响。 图2前负荷、心输出量与中心静脉压(CVP)的关系。在有液体反应者（a）和无反应者（b）中心输出量与前负荷(左侧)及CVP与血容量(右侧)的关系。在有液体反应者中，给液会增加血容量和心脏前负荷；前负荷的增加与心输出量的大幅度增加和CVP的微小增加有关。在液体无反应者中，同样增加的血容量和前负荷与心输出量无变化和CVP较大变化有关。因此，CVP的增加不能用来提示对液体反应呈阳性。在有前负荷反应的患者中，容积测量更好地评估其前负荷的变化，而在前负荷-无反应的患者中，压力测量更好地评估其前负荷的变化。 问题4：CVP可以作为安全变量吗？ 在液体负荷试验期间观察cvp变化的方法考虑cvp为安全变量。毕竟，输注液体的决定是基于利益/风险分析的；好处与心输出量的增加有关，而静水压力的增加会增加水肿形成的风险。CVP是一个比较好的变量用来评估胸腔外器官充血风险。肝脏手术中限制CVP可减少出血风险，改善围手术期的预后。同样，脓毒症或充血性心力衰竭患者，其中cvp值升高的患者急性肾损伤的发生率是增加的。脓毒症病人入院后12小时内，出现急性肾损伤的风险随着平均CVP值的增加而增加。在充血性心力衰竭患者中，两个上四分位数CVP的肾损害比其他四分位数更严重，尽管四个四分位数的心输出量相似。这些数据有力地证明了CVP升高与发生急性肾损伤的风险增加之间的联系，但没有显示出因果关系。 重要的是，CVP可能不能反映肺水肿的风险，肺水肿取决于毛细血管压力，因此取决于左心房压力。在这种情况下，测量肺动脉崁压压力可作为肺的安全变量，和/或测量血管外肺水，以评估肺水肿的严重程度。 问题5：是否有安全的CVP值？ 这是一个困难的问题，因为没有明确的临界值可以确定。如前所述，CVP升高可能更多地是心血管和/或呼吸功能严重程度的标志，而不是导致不良结局的因素；因此，阻止CVP达到高值是不合逻辑的。Boyd等人的一项研究，在脓毒性休克患者中，12小时CVP<8mmhg与生存率改善有关，但第1-4天的则与预后无关。不同的cvp临界值已在不同的研究报告，而且作为给定的cvp值，可能与更糟糕的结果相关，也可能不相关。似乎合乎逻辑的是，从个人角度来确定cvp的上限，来权衡进一步输注液体的潜在效益> 然而，一个人应该尽量保持低的CVP，因为它仍然与足够的组织灌注有关。 问题6：应否使用液体以达到预定的CVP值？ 这一概念是一些复苏法则的基础，其中包括Rivers等人使用的复苏法则。在他们关于早期目标导向疗法的研究中，以及随后的大型试验中，他们评估了这种策略。值得注意的是，在目标导向和限制性复苏中使用了相同的CVP目标，因此无法就基于这些试验的这种方法作出有效的结论。在早期脓毒症休克(ProCESS)程序化治疗的试验中CVP的测量没有在平常的护理中强制要求。在平常的护理组和其他两组之间没有存活或器官功能不全的差异，但是应该注意的是，在常规护理中大多数病人插入了一条中心静脉导管，我们不知道这些患者是否有CVP值。 生理上，将特定的cvp值作为目标似乎是不合理的，因为CVP值(病人对液体没有反应)是非常容易变化的。如前所述，每个病人都遵循自己的Frank-Starling曲线，只有极端的CVP值对液体反应有一定的预测值。因此，针对特定的CVP值仅在总体水平上有效。Biais等人对564名接受液体冲击的危重病人数据进行自助性分析，很好地证明，随着cvp值的增加，对液体反应的可能性逐渐降低，几乎没有病人在cvp值大于20-22 mmHg时对液体有反应。尽管如此，将这么高的CVP值作为危险的目标，因为许多患者会暴露在液体的有害影响下，而仍然没有液体反应性。在Rivers等人的研究后，8-12 mmHg的目标CVP值几乎成为“标准”。这些值代表了一个合理的目标，因为大多数患者在CVP<8> 在稳定的患者中，很明显不应尝试将CVP增加至特定目标值。在FACT试验中，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者在开始复苏后随机接受非限制性或保守的液体治疗，目标是CVP(或肺动脉崁压)的高值或低值。两组患者存活率无明显差异，但保守策略组患者较快脱离机械通气。在最近的一次关于这个试验的探索性分析中，当基础CVP在0~10mmHg之间时，非限制组的死亡风险高于保守组，而在CVP值较高的情况下则无明显差异，提示对于达到给定CVP值时输注液体有不良影响。 问题7：CVP测量是否足够可靠？是否有太多的技术问题？ CVP测量的可靠性受到质疑，误差既与零点的定位有关，也与读数的误差有关。虽然应承认这些潜在的误差是有明显的限制，但它们不限于CVP的测量，更重要的是，充分的培训应限制发生这种误差的风险。 问题8：对舒张末期容积的测量是不是更好(更生理)，因为心室内容积比压力更能反映前负荷吗？ 事实上，经肺热稀释或超声心动图测量舒张末期容积比血管内压(包括CVP)更能反映心脏前负荷。在健康志愿者中，液体负荷时每搏量的变化与心脏容积的变化的相关性比CVP的更好。值得注意的是，容积能更好地预测Starling曲线陡峭部分的液体反应，而在平台水平，更好地表明病人已达到充盈极限（图3）。此外，血管内压力的测量在血管的Starling关系方面更具有生理意义；事实上，水肿的形成取决于血管内压力而不是容积。 事实上，这个问题实际上有点“过激”，因为没有证据表明，对于危重病人而言，液体管理容积比压力更好。唯一的例外可能是腹腔间隔室综合征，其中CVP是由于胸腔内压力的增加而明显增加，而心脏容积明显减少。 图3 前负荷、舒张末期容积与压力的关系。在有前负荷反应的患者中容积测量更好地评估前负荷变化，而在前负荷-无反应患者中压力测量能更好地评估的前负荷变化。 问题9：液体反应性的动态指标是否更好地指导液体管理？ 液体反应性的动态指标，如脉压变异度(PPV)或每搏量变异度(SVV)，或被动抬腿时心输出量的变化，反映出心脏处于Starling关系的上升部分。考虑到它们对液体反应能力的卓越预测能力，这些试验现在被纳入了最近的指南中。不幸的是，PPV或SVV只能可靠地应用于少数机械通气、镇静和没有心律失常的患者。被动抬腿试验有较少的限制，但执行起来并不像乍一看上去那么简单，需要对每搏量进行密切监测。 虽然这些试验可以预测输注液体后心输出量的增加，但它们并没有提供与输注液体后相关的风险信息。事实上，无论是什么原因导致cvp升高都反映出输注液体的高风险，很有可能进一步增加胸腔外外器官的毛细血管渗漏和后向压力。 问题10：在某些情况下，我们是否应该尝试降低CVP？ 由于CVP升高可能与器官功能障碍有关，应尽量保持低水平的CVP。这种方法已被用于ARDS患者，减少了机械通气的天数。重要的是，这种方法只在休克解除后及在血液动力学稳定后才能应用。因此，只要组织灌注保持不变，在稳定和减退阶段尝试降低CVP可能是合理的。 结论 CVP值提供了有关患者心脏循环状态的重要信息，不应放弃。使用CVP指导液体复苏有许多局限性，但我们认为理解和考虑这些限制是明智的，而不是完全放弃CVP（完）。 来源：急诊医学资讯 |
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