双侧同时开颅去骨瓣减压治疗广泛额颞叶脑挫裂伤及脑疝的临床观察第2页

　　脑膨出的原因是众所周知的：(1)受伤早期脑缺血缺氧脑血管麻痹失去正常调节。(2)开颅减压后，由于“填塞效应”的消失，在血肿的邻近或远隔部位原先损伤的小血管或板障出血因失去填塞而再度出血。(3)去骨瓣减压后颅内压力骤降，脑血管液静压与脑组织压力差增大，大量血浆从血管内进入脑组织，脑水肿急剧发展。去骨瓣减压后脑血流增加，局部脑充血也加重脑水肿。

　　如何解决术中脑膨出还在探索中。在以往抢救治疗中我们采用的术式是先行病灶侧血肿清除去大骨瓣减压，当出现术区脑膨出时再马上探查术区对侧，这样虽然缓解了脑膨出，但由于患者脑干等中线结构出现严重左右摆动，造成脑干二次严重受损，多数患者在上述打击下在术中或术后几小时内死亡。与术中被迫行对侧开颅探查不同，本文所采用的术式是在术前制定好的手术方案。头皮做两侧对称的接近于标准外伤大骨瓣开颅切口，同时将两侧颅骨钻孔锯开约12cm×12cm即可达到目的。先行病灶对侧硬膜悬吊后再剪开病灶侧硬膜，清除硬膜下血肿及破碎的脑组织，如果出现脑肿胀或脑膨出趋势，立即剪开对侧硬脑膜做减压，可马上缓解病灶侧的脑膨出。本术式最大的优点就是最大限度地避免了术中及术后对侧出现迟发性硬膜外血肿造成病灶侧的脑膨出，也避免了单侧去骨瓣减压后因脑肿胀一侧减压不充分而出现脑膨出。这样也就避免了脑干的二次损伤，能明显提高抢救成功率。同时由于大脑得到了充分的减压，明显地改善了脑缺血缺氧状态，对减轻患者后遗症明显有效。英国爱普丁皇家医院报道26例难以控制颅内高压的重型颅脑损伤患者行双侧去大骨瓣减压后患者预后良好率达69%，土耳其阿克德那医院报道43例难以控制颅内高压的重性颅脑损伤患者的回顾性对照组结果表明，行双侧去大骨瓣减压患者恢复良好率可达63.2%［3］。本组资料中B组的29例患者应用双侧去骨瓣减压手术恢复良好率为62.1%，而A组患者恢复良好率仅为30.8%，与国外同行得到的结果基本是一致的。同时我们发现脑内迟发性血肿的出现多在术后数小时或数天以后，复查颅脑CT多在原来脑挫裂伤病灶内出现新的脑内血肿。再行二次手术血肿清除。

　　由于双侧同时去大骨瓣减压手术对患者损伤相对较大，因此手术医生应掌握指征。我们体会下述情况应采用该术式：(1)急性硬膜下血肿或脑挫裂伤形成脑疝，对侧同时合并颅底骨折血性脑脊液耳漏者。(2)患者中度以上昏迷，瞳孔一侧或双侧散大，颅脑CT显示为硬膜下血肿或脑挫裂伤，中线向对侧移位，两侧脑室均变小、脑干结构不清。(3)患者昏迷程度较深，颅脑CT显示脑组织广泛密度减低，双侧脑室变小或消失，中线结构无明显移位。此类患者积极的抢救措施也应两侧开颅减压，但手术效果不好，患者预后不良。

　　双侧同时开颅减压需要注意的是术前要备血，患者低血氧可有凝血功能障碍，尤其是伴有颅底骨折的患者伤后从鼻孔或外耳道有较多失血，此时血压可能处于代偿状态，一旦术中再有较多失血患者血压很快下降进入休克状态，大大降低了患者的抢救成功率。

　　【参考文献】

　　1  Tuman D,Gurrero J.Trends in hospitollization associated with traumatic brain injury.JAMA,1999,282(5):954-957.

　　2  冯东侠.重型颅脑损伤开颅术中的急性脑膨出.临床医学，1995，15：11-12.

　　3  吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重性颅脑损伤救治中的应用.国外医学・外科学分册，2002，3：204-205