经颈静脉肝内门静脉左支门体分流中支架位置对远期疗效的影响

文章来源：《介入放射学杂志》，2017,26：299-302

作者：苗同国，   褚建国，   黄   鹤，   刘玉强

摘要

目的   探讨经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）门静脉左支分流道内支架位置对远期疗效的影响。方法   回顾性分析2012年1月至2014年12月采用门静脉左支TIPS术治疗的527例门静脉高压上消化道出血患者临床资料。根据支架是否进入门静脉主干分为门静脉左支组（n=318）和门静脉主干组（n=209），比较两组手术成功率、分流道血流动力学、支架通畅率、肝性脑病发生率、再出血率等。结果   两组手术成功率均为100%。术后1年门静脉左支组分流道流速及流量参数均显著高于门静脉主干组（P＜0.05）。1年随访期间门静脉左支组、门静脉主干组分流道功能异常率分别为1.26%（4/318）、5.74%（12/209）（P=0.003），肝性脑病发生率分别为0.31%（1/318）、4.31%（9/209）（P=0.001），再出血率分别为0.94%（3/318）、2.87%（6/209）（P=0.095）。结论   TIPS术中穿刺门静脉左支并将支架留植左支内，能获得较低的分流道功能异常率及肝性脑病发生率。

经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化门静脉高压引起的顽固性腹水、消化道出血等并发症的微创介入技术，其实质是一种在肝内的限制性门体静脉侧-侧分流术，通过颈内静脉-上腔静脉-右心房-下腔静脉-右肝静脉通路，在右肝静脉或肝后段下腔静脉与门静脉分支间建立门-体分流的人工通道，以达到降低门静脉压力的作用。目前这一技术在中国发展20余年，逐渐被广泛接受和认可。然而由于技术水平、支架选择和术式观念等不同，远期疗效有着很大差别。穿刺门静脉右支和左支之争，经过数年临床实践及验证，有研究早期提倡的穿刺门静脉左支的意义逐渐受到重视［1- 3］，所带来的远期疗效逐渐显现出优势。不过同样穿刺门静脉左支，未必有相同结果，支架选择与术式设计则起着重要作用。本研究回顾性分析采用TIPS门静脉左支穿刺技术治疗的527例乙型肝炎肝硬化上消化道出血患者临床资料，探讨在支架类型和应用数量相同情况下，术式选择对远期疗效的影响。

一、材料与方法

1.1  一般资料及分组

选取石家庄市第五医院和空军总医院2012年1月至2014年12月收治的门静脉左支TIPS术患者527例。入选条件：①经临床或肝穿刺病理证实为肝硬化门静脉高压症；②无肝癌和/或肝外恶性肿瘤病史；③无脾切除术病史；④无TIPS手术禁忌证。所选527例患者均为乙型肝炎肝硬化上消化道出血，其中男312例，女215例，平均年龄（57.3±11.8）岁。伴有不同程度腹水患者313例，术前反复套扎硬化治疗患者317例。

门静脉左支组318例：TIPS术中穿刺门静脉左支矢状部，裸支架远端留于门静脉左支内不进门静脉主干（图1①）；门静脉主干组209例：TIPS术中穿刺门静脉左支矢状部，裸支架远端进入门静脉主干（图1②）。

1.2  手术方法

采用Seldinger穿刺法穿刺右侧股动静脉，分别置管于肠系膜上动脉和肝静脉；双向DSA正侧位间接门静脉造影及肝静脉造影，以明确肝内肝静脉与门静脉左支的解剖关系；核心操作：经右颈内静脉入路沿导丝送入RUPS- 100穿刺套针至右肝静脉或肝后段下腔静脉，根据门静脉左支形态及与肝静脉或肝后段下腔静脉关系，将RUPS- 100金属导向管角度加大，调整角度后沿穿刺针轨迹延长线与门静脉左支相交处向门静脉左支穿刺，穿中后拔出穿刺针，在注射器负压吸引下缓慢退穿刺导管，有回血时“冒烟”，依据影像判定是否为门静脉左支及是否为安全位点，若为靶血管，送入超滑导丝于肠系膜上静脉或脾静脉内，置换5 F直头端侧孔导管于门静脉主干内，进行门静脉测压及造影，了解门静脉血流及侧支循环静脉情况，若侧支循环明显，则用弹簧圈栓塞曲张静脉；继而交换加硬导丝，采用球囊对肝实质通道预扩张，限制分流口径；根据分流道长度，肝实质内植入1枚覆膜支架，并内衬2枚裸支架，裸支架近心端入下腔静脉，远心端留于门静脉左支内或门静脉主干内，以实现对门静脉血流的“迎来送往”。

1.3  临床随访

术后临床随访包括分流道监测、肝性脑病发生率和再出血率。术后每3个月作彩色多普勒超声检查1次，检测分流道内血流速度、方向和范围，以及有无反流、分流等；术后1年作经颈静脉分流道造影、门静脉压力测定及必要时分流道修正术。随访期间患者出现再出血、腹水或支架功能障碍，则及时行分流道造影测压及修正术。

1.4  统计学分析

采用 SPSS 16.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较用t检验；计数资料用相对数值表示，组间比较用卡方检验；检测水准α=0.05。

二、结果

2.1  患者基线资料比较

两组患者基线资料比较，各参数差异均无统计学意义，具有可比性（表1）。

2.2  TIPS治疗结果

527例肝硬化患者全部成功植入支架及建立分流道，技术成功率100%。食管胃底静脉曲张出血得到有效控制。术后2周内313例不同程度腹水患者中158例腹水消失，137例腹水得到较大程度吸收，18例腹水消退不明显。5例术后1周内出现肝性脑病，积极内科治疗未见改善，行限流支架植入术后恢复正常。

2.3  随访结果

527例门静脉左支TIPS术患者均严格按要求随访1年。彩色多普勒超声复查血流动力学显示，门静脉主干组术后1年分流道流速和流量参数较术后3个月时明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；门静脉左支组术后1年与术后3个月相比，差异无统计学意义（P＞0.05），分流道流速及流量参数均维持在较高水平。门静脉左支组术后1年分流道流速及流量参数均显著高于门静脉主干组（P＜0.05），见表2。

术后发生肝性脑病在门静脉左支组仅1例（0.31%），门静脉主干组有9例（4.31%），差异有显著统计学意义（P＝0.001）。术后1年复查造影，门静脉左支组4例（1.26%）出现分流道功能异常，其中3例（0.94%）肝静脉端假性内膜增生，1例（0.31%）分流道内狭窄；门静脉主干组患者12例（5.74%）造影见分流道狭窄，未见分流道完全闭塞患者；两组间差异有显著统计学意义（P＝0.003）。术后1年内再出血，门静脉左支组有3例（0.94%），门静脉主干组有6例（2.87%），经分流道修正术及侧支循环静脉栓塞术后均未再次出血，两组再出血率差异无统计学意义（P＝0.095）；所有再出血患者均存在分流道功能障碍，可见分流道功能障碍是再出血率明显升高的重要原因。

三、讨论

目前TIPS技术呈现蓬勃生机，广泛应用于治疗门静脉高压症及其并发症，如胃底食管静脉曲张破裂出血、顽固性腹水、肝肾综合征［4- 5］，甚至肝性脊髓病等。近期疗效十分明显，但术后并发症也接踵而至，如术后支架再狭窄或闭塞、肝性脑病等，严重影响TIPS临床疗效。

肝性脑病是严重慢性肝病及门体分流术后出现的以精神、神经症状为主的综合征［6］。主要因为从肠道吸收入门静脉系统的毒性物质，通过分流未经肝脏首次通过作用进入体循环，造成中枢神经系统功能失常。血氨增高是肝性脑病的重要原因之一［7］。门静脉系统解剖的特殊性决定着来自脾静脉与来自肠系膜上静脉的回流血液在门静脉主干内按流体动力学（切应力）规律，沿门静脉主干两侧壁分别流入门静脉左支和右支，两股血流在门静脉主干内未能充分混匀，其中门静脉右支主要接受来自肠系膜上静脉的血，左支主要接受来自脾静脉的血。褚建国等［8］报道对家兔进行肝内门静脉左、右支血液物质含量直接检测，实验结果显示血氨浓度在肠系膜上静脉＞门静脉＞脾静脉＞外周静脉，其差异均有显著统计学意义。本研究临床结果与这一理论相符，相关具体研究正在进行中；考虑到门静脉主干组支架远端进入门静脉主干，除了主要接受来自脾静脉的血，还接受一定的来自肠系膜上静脉血氨浓度较高的血，因此与门静脉左支组相比出现了较高的肝性脑病发病率。

本研究TIPS术后门静脉左支组除肝性脑病发生率低外，分流道再狭窄率也较门静脉主干组明显降低。这是由于门静脉左支组裸支架留于肝内门静脉左支内，不干扰门静脉主干及门静脉右支血流，门静脉左支分流道内流体力学属血流切应力而不是正应力——正应力血流容易对血管内膜产生强刺激，引起假性内膜过度增生，从而导致分流道狭窄，而无湍流的血管腔/分流道管腔不易造成血小板堆积而形成血栓；彩色多普勒超声随访结果也显示，门静脉左支组与门静脉主干组相比，分流道流速及流量参数均维持在较高水平；门静脉左支组分流道狭窄率低于门静脉主干组的研究结果，也印证了这一理论。

总之，TIPS手术成功率并不等同于临床成功率，穿刺门静脉左支并将支架留于左支内且不进入门静脉主干，最少破坏肝内解剖结构，最小干扰门静脉系统血流，有助于取得更佳疗效及较低的肝性脑病、支架狭窄/闭塞发生率。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１6-05-20）

（本文编辑：边 佶）