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李 XX，男，76 岁。 2011-11-16 初诊：进行性吞咽困难半年，加重 1 月。患者于半年前出现进食梗阻感，以固体食物尤甚，遂到陕西中医学院第二附属医院行胸部 CT 示：食管癌，后在该院行放疗+化疗共 40 余次， 近 1 月进食流体食物即觉梗阻感明显， 伴见咳嗽， 咯痰，色白质粘易咯出，量少，饮食量明显减少，精神差，大便质稀，日一次，夜间入睡困难，多梦易醒。舌淡苔白厚，有裂纹。胸部 CT 示：1.食管上段管壁增厚，官腔狭窄，符合食管癌表现。2.右肺炎症。3.左肺下叶局限性支气管扩张，纵膈淋巴结肿大；病理检查：食管鳞状细胞癌Ⅰ级。辨证：气阴不足，毒瘀结滞，心血亏损。方药：黄芪30 g，白术 15 g，黄精 15 g，麦冬 12 g，枳壳 15 g，山慈菇 15g，石见穿 30 g，急性子 20 g，瓜蒌 12 g，浙贝母 15 g，补骨脂 15 g，酸枣仁 15 g，紫石英 30 g（先煎） ，菖蒲 10 g，远志 6 g，守宫 3 g，炙甘草 3 g。7 付，水煎服。 2011-11-23 二诊：仍感进食哽咽不畅，纳差，偶咳嗽咯痰，量少色白质清晰，呃逆，失眠。方药：生晒参 10 g，麦冬 12 g，沙参 15 g，半夏 10 g，厚朴 8 g，瓜蒌12 g，苏叶 8g，山慈菇 15g，石见穿 30 g，急性子 20 g，浙贝母 15 g，硇砂 2 g（冲服） ，竹茹 10g，菖蒲 10 g，远志 6 g，沉香 5 g（后下） ，夜交藤 30 g 。7 付，水煎服。 2011-11-30 三诊：症状同前。辨证：毒瘀交阻，气阴不足。方药：生晒参 10 g，麦冬 12 g，天花粉 15 g，半夏 10 g，瓜蒌 12 g，苏叶 8g，石见穿 30 g，急性子 20 g，浙贝母 15 g，硇砂 4 g（冲服） ，酸枣仁 15g，菖蒲 10 g，远志 6 g，沉香 5 g（后下） ，紫石英 30 g （先煎） ，琥珀 4g，砂仁 5g（后下） ，陈皮 10g。14 付，水煎服。 2011-12-21 四诊：进食梗阻感减轻明显，偶有咳嗽，痰多质粘易咯，偶活动后气短，食欲增强，少寐，耳鸣。舌红苔白腻，脉沉细。方药：生晒参 10 g，麦冬 12 g，半夏 10 g，陈皮 10g，制南星 10 g，浙贝母 12 g，山慈菇 15g，苏梗 10g，石见穿 30 g，急性子 20 g，硇砂 4 g（冲服） ，夜交藤 15g，菖蒲 10 g，远志 6 g，白寇仁 5 g（后下） ，生龙牡各 30 g （先煎） ，砂仁 5g（后下） 。 14 付，水煎服 2012-02-8 五诊：服药时症状减轻明显，停药后又觉上症反复。舌暗苔薄白滑， 脉沉细弦。辨证：气阴两虚，痰气交阻，毒瘀结滞。 方药：生晒参 10 g，黄精 15g，白术15g，石斛 15g，麦冬 12 g，半夏 10 g，苏叶 6g，瓜蒌 12 g，浙贝母 12 g，山慈菇 15g，石见穿 30 g，急性子 20 g，硇砂 4 g（冲服）焦三仙各 15 g，炙甘草 5g。10 付，水煎服。 4 月 20 日电话随访询问病情，子诉其父亲病情稳定，精神好转，食欲增强，食量较前增加，上药隔日一次，再继续服用。 周 XX，女，57 岁 2012-08-09 初诊：咽部干涩不适 4 月。患者于 4 月前因食管癌术后行放疗、化疗后出现咽部干涩不适，吞咽不畅，纳差，精神差，身困乏力，二便正常，夜休可。舌暗苔薄白，脉沉细数。胃镜（2012-4-24 咸阳市中心医院）示：食管癌，胸部 CT（2012-4-24 咸阳市中心医院）示：1.乳腺癌术后状，右肺尖放射性肺炎；病理检查（2012-4-26 咸阳市中心医院）示：食管鳞状细胞癌Ⅱ级；胸部 CT（2012-5-10 咸阳市中心医院）示：左侧锁骨上区淋巴结肿大。辨证：气阴不足，毒瘀交阻。方药：黄芪 30 g，白术 15 g，黄精 15 g，麦冬 12 g，石斛 15 g，山慈菇 30g，石见穿 30 g，白英 20 g，硇砂 4 g（冲服） ，浙贝母 15 g，白蔻仁 5 g（后下） ，鸡血藤 20 g，佛手 10 g，炙甘草 6 g。7 付，水煎服。 2012-08-16 二诊：自诉上症减轻明显，现咽喉干涩不适，偶觉吞咽不畅，食欲增强，精神好转，身困乏力消失，二便正常，夜休可。舌暗苔薄白，脉沉细数。调整方药：上方去石斛、鸡血藤加淫羊藿 15g，守宫 4g。12 付，水煎服。 。 2012-08-29 三诊：患者现在陕西中医学院二附院血液科住院，行化疗治疗，现感胸骨后不适，无吞咽不畅，口干，食量减少，精神差，乏困无力，大便干燥难排，夜休差。舌紫暗苔白腻，脉沉细数。方药：黄芪 30 g，白术 15 g，黄精 15 g，当归 10g，灵芝10g，麦冬 10g，石斛 12 g，佛手 10 g，山慈菇 30g，石见穿 30 g，硇砂 4 g（冲服） ，鸡血藤 20 g，大黄 8 g（后下） ，菖蒲 10g，远志 6g，炙甘草 6 g 。12 付，水煎服。 2012-12-20 四诊：现胸骨后不适减轻，偶有口干，食欲增强，精神好转，二便正常，夜休好。舌淡苔白，脉沉细。辨证：痰瘀交阻，脾胃虚弱。方药：沙参 15 g，麦冬 10 g，黄精 15 g，白术 15g，浙贝母 15g，佛手 12 g，山慈菇 30g，硇砂 4 g（冲服） ，半夏 10 g，苏叶 8g，瓜蒌 12 g，厚朴 10g，急性子 20 g，炙甘草 5g 。6 付，水煎服。 2013 年 3 月 17 日，电话随访，病情稳定。 许 XX，男，78 岁 2012-02-16 初诊：发现食道癌半年余。患者于半年前在兴平市人民医院发现食道癌，未予行放疗、化疗，中西药治疗后效果不佳。现症见：吞咽固体食物梗塞感明显，口干，纳差，乏困，胃脘无明显不适，二便正常，少寐，舌暗红，苔薄白，脉沉细弱。胃镜（2011-7-11 兴平市人民医院）示：食管隆起病变性质待定；病理检查（2012-7-15 兴平市人民医院）示：食管鳞状细癌Ⅱ级。辨证：气阴不足，痰瘀毒结。方药：生 晒参 10 g，黄芪 30 g，麦冬 12 g，石斛 15g，枳壳 15 g，浙贝母 15 g，山慈菇 15g，苏梗 10g，石见穿 30 g，急性子 15 g，硇砂 3g（冲服） ，菖蒲 10 g，远志 6 g，焦三仙各 15g，炙甘草 5g 。12 付，水煎服。 2012-03-29 二诊：患者于 2012-03-14 在陕中二附院行胸部 CT 示：食管壁局部增厚， 符合食管癌表现， 右肺上叶支气管扩张， 双肺多发感染性病变， 纵膈淋巴结肿大。并在该院行放射治疗 1 周，现患者吞咽梗塞感症状消失，精神体力欠佳，纳食可，夜休可，二便正常。方药：上方去苏梗，菖蒲，远志，黄芪加藤梨根 30g，硇砂 4g，急性子 20g，枳实易枳壳 15g，半夏 10g，黄连 6g。12 剂，水煎服。 2012-06-14 三诊：现吞咽无梗塞感，无胸痛，无反酸，烧心，食后胃脘痞满不适，纳差，困倦乏力，精神差，畏寒肢冷，大便 2-3 天一行，少寐，舌淡苔白，脉弦沉细数。考虑患者为放疗后引起的放射性胃炎，扶正益气，消痞通滞之法，方药：生晒参10 g，黄芪 30 g，麦冬 12 g，白术 15g，半夏 10g，干姜 10g，黄芩 10g，黄连 6g，枳实 30g，槟榔 10g，炒莱菔子 15g，石见穿 30 g，急性子 15 g，硇砂 3g（冲服） ，焦三仙各 15g，炙甘草 5g 。6 付，水煎服。服药后一周，患者胃脘不适消失，食欲增强，精神好转，未觉身体不适。 哽噎甚者以润为降，加麦冬 10 g、石斛 12 g、苏梗 12 g、佛手 12 g、沉香 5 g (后下)， 胸骨后疼痛明显者加元胡 15g、郁金 12g，呃逆者加丁香 4g、柿楴 30g，呃逆甚者加旋复花 10g(包煎)、代赭石 30g(先煎) 、沉香 5g(后下)，呕吐痰涎者加干姜 10g、吴茱萸 4g，口干甚者加天花粉 15g、葛根 15g，腹泻者加补骨脂 15g、肉豆蔻 12g，伴转移者加鸡血藤 30g、白英 20g、蛇莓 20g，大便干燥者加枳实 15g、莱菔子 15g、火麻仁 30g，不思饮食者加焦三仙 15g、白蔻仁 5g(后下)、陈皮 10g，少寐多梦者加菖蒲 10g、远志6g、酸枣仁 15g，彻夜难眠者加珍珠母 30g(先煎)、紫石英 30g(先煎)、夜交藤 15g 等。 |
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