龚伟教授“无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)内镜诊断” 讲座及答全国网友提问学习笔记

    华人消化论坛第三十六期—2017.07.24 20:30-22:30，南方医科大学深圳医院消化内科主任龚伟教授，沈阳军区总医院内窥镜科副主任杨卓教授做客华人消化论坛，分享龚教授的“无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)内镜诊断”学术成果，并回答全国网友提问，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）记录下部分内容摘要分享如下：

一、开场白：

1、华人消化论坛吴梓雷主任：各位在线的同道，大家晚上好，因为龚伟教授工作忙的原因，今天的授课定推迟到现在，感谢各位大家的理解。龚教授和杨教授两位大伽是我们年青医生学习的榜样，其实两位专家都非常忙，今晚还未来得及吃饭就给我们授课了，谢谢！下面把时间交给主持嘉宾杨卓教授。

2、主持嘉宾杨卓教授：大家晚上好，感谢华人消化论坛邀请，非常荣幸在这里听龚教授讲课，其实我们是大学同学，很感谢龚教授无私分享他个人工作经验，以下是龚教授的简介： 

3、龚伟教授：感谢华人消化论坛的安排，论坛成立第一期就是我讲的，这里管理非常好，大家都很敬业，很无私奉献。华人消化论坛先后邀请过很多大伽来讲课，现在越来越得在大家的认可。感谢这个平台，下面开始今晚的讲座。

二、SSA/P内镜诊断：

1、无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)是一种外表类似于增生性息肉但具有独特组织构造特征的结直肠腺瘤/息肉。内镜下表现为扁平无蒂, 柔软光滑, 表面苍白, 边界不清，通常表面覆有黏液。SSA/P通常位于近端结肠, 外形隐蔽, 普通内镜下很难发现, 一旦发现，利用普通内镜下的大体特征以及放大内镜下pit pattern类型特点对病变是否有恶变倾向进行正确评估，可以有效地降低其癌变率, 对提高患者的后期生存率, 有十分重要的临床意义。

2、无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)不是什么新鲜话题了，但在日常诊疗中也很重要。目前很多中心开展了大肠镜筛查，非常显著降低大肠癌的发生率。但有些文章显示，对右半结肠癌的发生率降低并不大。锯齿状息肉发生率约占结直肠癌的15-30%，是重要的癌前病变。

3、无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)内镜下特点：模糊的边界、黏液帽、积云样表面结构、腺管扩张、隐窝中的黑斑、腺管开口呈II-d（dilatation）或II-0（open）。色素内镜下的锯齿状病变检测率高出标准内镜16.7%。NBI+色素内镜可大大提高诊断率。

4、SSAP-CD的判断：大小、年龄，混有pitIII、IV型开口，伴有Is型隆起或结节（癌或HGD）。

5、无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)右半结肠多见。病理特点主要表现为腺管扩张，倒T字形或L形。增生性息肉是从隐窝底部开始增生的。NBI呈现出红帽征，放大下看表面有很多扩张的分支血管，有扩张的Ⅱ型的腺管开口。

6、小结：SSAP是重要的癌变途径之一，SSAP有特殊的内镜下表现，延长退镜时间、染色、特殊光内镜有助手内镜检出；年龄，病变大小，混有III/IV型腺管开口，Is或结节是细胞异型性的高危因素；诊断需要内镜医师和病理医师密切配合；大小≥10mm的病变建议内镜下切除。

三、主持嘉宾杨卓教授点评：感谢龚教授非常专业的授课，龚教授把锯齿状息肉-腺瘤-腺癌的发展途径作为详尽的讲解，介绍了丰富的个人工作经验和诊疗技术。下面是大家互动交流时间。

四、问与答互动环节：

1、杨卓教授问：小于0.5cm的SSAP是否也要积极处理呢？

龚伟教授：个人意见小于5mmSSAP，有III/IV型腺管开口的腺管开口建议要积极处理掉。

2、杨教授代网友问：比较小的SSP是切，还是活检钳？还是EMR？有差异吗？

龚教授答：建议热切除为宜。

3、子敬问：请问龚教授：SSA/P与普通的腺瘤病程和发展以及预后有什么区别？

龚教授答：发病机制是不一样，腺瘤到癌是从低级到高级发展过程，SSP与基因甲基化有关，病程发展没有具体的数据。

4、网友问：内镜检查发现息肉是活检还是观察或是电切处理呢？

龚教授答：内镜检查发现息肉，个人建议不需要活检，通过镜下白光发现，NBI+染色、放大就基本可以判断出来了，必要时可以做ESD切除。

5、杨教授问：平时工作中在白光下检查，在有限的退镜时间是否每个要做染色？

龚教授答：在中国每个病人做喷洒染色有矛盾，没有那么多的时间。如在白光下发现病灶，再做电子染色，再做物理染色及放大比较好。如果能每例做染色当然是更好了。

杨教授：延长检查时间，对右半结肠进行反转检查，1cm的平坦型息肉,如果完整切除,复发几率也是不高的。

6、杨教授问：请问侧向发育型肿瘤与SSA/P的关联？

龚伟教授答：平坦型病变大于1cm就可以称为侧向发育型肿瘤了，所以SSP也可以是侧向发育型肿瘤。

7、吴梓雷主任问：工藤教授做肠镜过程中发现小病灶即进行钳除，我们是否也可以边检查边治疗？

杨教授答：我们的习惯还是常规把镜子做到回盲部对整体做一个评估再决定下一步的治疗。

8、直播平台问题：冷切后常规上钛夹吗？
龚伟教授答，病灶没有出血，可以不上钛夹。
9、张爽(蚌埠三院·消化)：龚教授：请教一个问题，SSAP就算还没有具有细胞异性，也已经具有了结构异性，算不算癌前病变呢？
龚伟教授答，也算。
10、网友问：龚教授：在基层的临床工作中如何减少不漏诊SSAP?感觉难度很大，尤其是您说的这样的病灶。

龚伟教授答：SSAP大多数表面还是有粘液，有轻微隆起。退镜要慢，肠道清洁准备要充分，尽量翻转观察。
11、直播平台问题：龚教授一般做冷切除的病变尺寸在1cm以内，选用普通25的圈套器？

龚伟教授答：小圈套器比较好。
12、黑龙江绥棱-刘超：切除后是肾上腺素喷洒吗？

龚伟教授答，可以喷。
13、黑龙江绥棱-刘超：冷切后再apc可以吗？是否比单独冷切或单独热切更容易出血？

龚伟教授答，不推荐，冷切后再apc还不如直接热切。

14、子敬问：SSA/P给我们内镜工作者印象是感觉就是注意右半结肠息肉，不要漏诊，然后电切下来，有些病理确实是提示SSA/P，有些提示是增生性息肉，以后定期复查就行了。龚教授把这个进行SSA/P详尽的研究，除了提醒我们不要漏诊，然后做病理学诊断进行一个鉴别，还有提醒我更多要点是什么呢？谢谢！

龚教授答：重点是要重视SSP诊断，还要和病理医生进行沟通，可能有些病理医生也没有报，对取材包埋等细节也很重要。

杨教授：提高检出率，提高责任心，减少漏诊率。

15、邓超 开人医 消化：上次一个熟人，打完了水垫，也想冷切，勒完看着有点深，没打夹子。也没事的。

杨教授：个人认为冷切除不必打水垫。

16、SSA/P靛胭脂+白醋染色有没有特征性改变？

龚教授答：白醋染色可能血管会看不清楚。
17、顾宇 安徽蚌埠第一人民医院 消化内科：较小息肉，比如直径约5mm以下的冷切的时候是提倡圈套器还是活检钳？

杨教授答：个人喜欢用大的活检钳，如果圈套器是套不住的。
18、戴荣堂 武警8720医院 消化科：一公分左右平坦息肉圈套器冷切，要注射水垫吗？

龚教授答：可以不打水垫。
19、张保茹 承德266医院 胃镜室：请问两位教授息肉周边经常有白色颗粒样改变，有专家称鸡皮样改变，是怎么回事?与癌变几率有关联吗？

龚教授答：息肉周边白色颗粒样改变机制不是很清楚。

杨教授：有资料说是正常通道向腺瘤病变改变的一个量变过程。

20、黄戬 余姚市人民医院消化科：对于SSAP，什么情况下选择切除后丢弃，还是建议全部送病理呢？

杨教授：对取到的标本是要尽可能送检的。

21、张爽(蚌埠三院·消化)：结晶紫如何配比？

龚教授答：结晶紫我们是用实验用结晶紫的，配成千分之一到三，但效果稍有欠缺。

杨教授：个人用得少，所以没法有更好的建议。
22、宋超 西安521医院 消化内科：请问一下老师结肠息肉切除的个数有限制吗？最多是多少？谢谢！

杨教授：没有具体的限制，需要根据自己的手术把握度来定。
23、网友问：SSAP既然是病理分型，腺瘤性息肉和绒毛状息肉的腺管会不会发生SSAP？

龚教授答：个人认为应该不会，SSAP反而可以向腺瘤转变。

24、郭子老白问：息肉冷切除是不是比热切除容易出血？

龚教授答：一般不会。

25、潘新智-广东省连州市人民医院问：请龚教授谈谈早癌的发现技巧？谢谢！

龚教授答：这个话题很大，下消化道难度不大，注意肠道清洁要充分，退镜不能过快。上消化道因为有炎症的干扰，所以难度大一些。有些隐蔽的，太难的，小的漏掉也是有可能的，但对典型的病灶是不应该漏掉。规范的操作很重要，每个部位都要观察，注意打气，把粘膜皱壁撑开，90%的早癌基本不会漏掉，象Ⅱb型的病灶容易漏掉。基层医院不一定都有NBI，放大，但最起码要检查前的清洁准备要做，操作要范，也可以做一下腚胭脂染色。

26、马东升 深圳龙岗区二院 消化内镜科：请问杨教授您切几十个息肉怎么收费？

杨教授答：一般是收一次手术费的钱，有些地区不一样。
27、网友问：传统的腺瘤和SSAP在内镜下上如何鉴别呢？

龚教授答：传统的会隆起得高一些。
28、施文杰 泰州市中医院 消化科：IIc型结肠早癌在白光下是什么特点？谢谢！

龚教授答：其实就是一个形态的分类，Ⅰ型是隆起型的，Ⅱ型是平坦型的，Ⅲ型是凹陷型的，如果是癌的话，低于正常粘膜，可能腺管开口会有消失。

29、徐唐丽 广东顺德新容奇医院 消化内科：请问哪里有卢戈氏液碘液卖？

龚教授答：南方医院有卖。
30、水煮三国问：肠息肉样物切下来病理提示：嗜酸性肉芽肿应该考虑什么病？

杨教授：注意寄生虫感染，注意CD的可能，要综合评估。

31、施文杰 泰州市中医院 消化科：有文献说，IIc型结肠早癌往往是Denovo癌，IIIs的pit，龚教授有这方面经验吗？

龚教授答：单纯的IIc早癌比较少，一般经混合性的多见。

一听倾心：我敢保证一个人一辈子能发现的IIC癌的不会超过10例。
32、黑龙江绥棱-刘超：请问龚伟教授，一处早癌病变活检后出血不止，打了钛夹，病理是高级别上皮内瘤变，这样做ESD会受影响吧？

龚教授答：问题不大。
33、潘新智  广东省连州市人民医院：请龚教授谈谈ESD的技巧，谢谢！

龚教授答：第一期讲过了ESD的操作技巧了。

34、龙钦 福建晋江市医院 消化内科：在做回盲部EMR，粘膜下注射有时会形成血肿，不知什么原因，如何避免？

龚教授答：一边退针一边注射，形成血肿的几率会小一些。

杨教授：毛细血管丰富的部位，容易形成血肿。

35、水煮三国问：有蒂息切下后，发现息肉部分高级别，蒂部无高级别内瘤变，后期怎么处理？

杨教授：随访就可以了。
36、黑龙江绥棱-刘超：请问胃内或肠内病变，如果没有放大或NBI功能的镜子，染色意义大不大，谢谢！

龚教授答：意义肯定大，先把胃弄干净，做染色。
37、请问腺瘤切除术后病理提示癌变，怎么进一步处理？怎么与病人沟通？

龚教授答：癌变在哪一层，判断很重要，早癌有病理在后面支持很重要。

杨教授：出现局灶性癌的病变，要请病理医生重新重视病理的检查。
38、网友问：肠息肉低级别上皮内瘤变，三个月后复查肠镜复发，重复EMR吗?

龚教授答：重复EMR挺难的，ESD会好一些。内镜下精查很重要。

39、徐唐丽 广东顺德新容奇医院 消化内科：染色与NBI的差别？

龚教授答：NBI主要看血管，染色看沉积物着色及边界。
40、罗红来 江苏淮安82医院 消化科：请问注射针也分胃肠吗？肠壁比较薄，会否容易刺穿肠壁呢？

龚教授答：没有，刺深了慢慢退也可以。
41、罗红来 江苏淮安82医院 消化科：上次听说机器人做镜下治疗？有这样前沿手术吗？

杨教授：目前还没有，将来会有一定的发展，在未来可能会实现的。
42、舍得问：请问肠镜下治疗，常规哪些部位容易倒镜切除病变？哪些部位需要倒镜切除？

杨教授答：升结肠可以倒镜，左半结肠可以用胃镜做可以倒镜做。

龚教授答：正视不好，有些时候在反转看就很好的。
43、卢艳萍 鞍山市双山医院 消化内窥镜科：用EMR方法切除亚蒂或平坦型息肉时，基底注射好水垫后，如何用圈套器即将息肉圈套完整又可以将病变周围部分正常组织圈入其中，有什么技巧吗？

杨教授：注射量适当，非常小，比较好变完整切除。

龚教授答：打适量隆起就行了，可以要用硬一点的圈套器来套。
44、罗红来 江苏淮安82医院 消化科：国产镜子和日本的差别有多大呢？做治疗可靠么？

杨教授：国产镜子在治疗上看没有很大的区别，从早癌的发现上应该还是有区别。

五、总结：

1、吴梓雷主任：今晚大家的热情好高涨啊！现在超时了很久了，两位教授那么辛苦，下班后没回家就给我们讲课了，真的很感动，谢谢两位教授！最后我们两位教授寄语，谢谢！

2、龚伟教授：谢谢华人消化论坛这个平台，谢谢大家，希望今晚的授课对大家的工作有所帮助，对SSAP检出有所帮助，谢谢！大家辛苦了。

3、杨卓教授：今晚第一次上这个平台，支持力度确实很大，办得有声有色，希望越办越好，在这里能感受到同道们的热情，相信大伙一定做到更好，跟日韩的差距越来越小，谢谢谢大家！

4、吴梓雷主任：统计显示今晚在线上听课的人数接近4000人，谢谢两位教授利用休息时间为我们授课，再次感谢！今晚到讲座到此结束，下期再见。

本次听课给我最大的感受是聆听了龚伟教授详尽的无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)内镜诊断及内镜诊疗技巧，学习体会如下：1、无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)内镜下特点：模糊的边界、黏液帽、积云样表面结构、腺管扩张、隐窝中的黑斑、腺管开口呈II-d（dilatation）或II-0（open）。NBI+色素内镜可大大提高诊断率。2、SSAP是重要的癌变途径之一，SSAP有特殊的内镜下表现，延长退镜时间、染色、特殊光内镜有助手内镜检出；年龄，病变大小，混有III/IV型腺管开口，Is或结节是细胞异型性的高危因素；诊断需要内镜医师和病理医师密切配合；大小≥10mm的病变建议内镜下切除。3、内镜检查发现息肉，建议不需要活检，通过镜下白光发现，NBI+染色、放大就基本可以判断出来了，必要时可以做ESD切除。4、在中国每个病人做喷洒染色有矛盾，没有那么多的时间。如在白光下发现病灶，再做电子染色，再做物理染色及放大比较好。如果能每例做染色当然是更好了。5、早癌的发现技巧：下消化道难度不大，注意肠道清洁要充分，退镜不能过快。上消化道因为有炎症的干扰，所以难度大一些。有些隐蔽的，太难的，小的漏掉也是有可能的，但对典型的病灶是不应该漏掉。规范的操作很重要，每个部位都要观察，注意打气，把粘膜皱壁撑开，90%的早癌基本不会漏掉，象Ⅱb型的病灶容易漏掉。基层医院不一定有NBI，放大，但最起码要检查前的清洁准备要做，操作要范，可以做腚胭脂染色。Ⅰ型是隆起型的，Ⅱ型是平坦型的，Ⅲ型是凹陷型的，如果是癌的话，低于正常粘膜，可能腺管开口会有消失。6、NBI主要看血管，染色看沉积物着色有边界。7、癌变在哪一层，判断很重要，早癌有病理在后面支持很重要。等等。再次感谢龚伟教授和杨卓教授的辛勤付出！语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！