加味四妙汤治疗痛风

痛风是嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症及其引起的痛风性关节炎和关节畸形，常累及肾脏，引起间质性肾炎和尿酸肾结石形成。根据痛风的症状、发病特点与病因病机可归属于中医“痹证”、“历节病”、“水肿”等病证范畴。历代医家认为痛风的发生多由于正气亏虚，复因饮食不节、劳倦过度、病后体虚等，感受风、寒、湿、热之邪，注于经络关节筋骨，使气血运行不畅，痹阻血脉，产生肌肉及关节疼痛、麻木、重着、屈伸不利等症状，日久累积而成痹证。笔者运用加味四妙汤治疗痛风急性发作期，临床疗效较为满意，现将体会浅析如下。

病因病机

    笔者经过多年的临床经验，认为痛风的形成多是由于先天禀赋不足，脾肾功能失调，复因饮食不节，湿热内生，流注于关节、筋骨，导致气血运行不畅，痹阻经络而“不通则痛”。实为本虚标实、虚实错杂之证。

1．脾肾亏虚是发病之本。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》篇曰：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。猝然逢急风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”痛风发病亦如此，患者多为先天禀赋不足或久病体虚，脾肾亏虚是本病发生的根本和关键。肾为先天之本，脾为后天之本。肾者水脏，主津液；脾为仓廪之官，司运化。肾阳不足，膀胱气化无权；脾失健运，水液输布障碍，则湿聚水停，痰浊内蕴，瘀滞肌肉筋骨，阻滞肢节经络而致肿胀疼痛。此外，脾主肌肉四肢，脾气健运，化生精气，精微四布，则脏腑经络、四肢百骸及筋肉皮毛才能得到濡养，从而维持正常的功能活动；若脾失健运，清阳不布，则四肢失养，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。脾之健运有赖肾阳之温煦，而肾中精气亦赖于脾主运化之水谷精微的充养。凡此种种，正如张景岳云：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。

2．湿热痹阻为发病主因。患者因外感湿热之邪或内生湿热痰浊是发病的主要因素。久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。或者由于饮食不节，平素恣食肥甘厚腻或酒热腥膻之物，导致脾失健运，酿生湿热痰浊，外注皮肉关节，内留脏腑，发为本病。张子和《儒门事亲》载：“痹病以湿热为源，风寒为兼”；李东垣《脾胃论》载：“身体沉重走疰疼痛，盖湿热相搏，而风热郁而不得伸”。皆强调了湿热之邪在痹证形成中的重要作用。湿热痰浊不祛，留滞经脉，循经窜络，附于骨节，形成痰核，坚硬如石，可见痛风石；痹阻关节气血运行，不通则痛，可见关节疼痛；邪气内阻，则关节疼痛拒按，痛甚者不能覆盖纸张；湿邪留滞关节，可见关节肿胀重着；热邪内盛，可见关节皮肤发红发热。

3．瘀毒阻络是重要病理环节。痛风患者每因过食膏粱厚味或沉烟酗酒而致病情反复发作，经久不愈。根据“久病人络”、“久病必瘀”理论，整个疾病过程往往伴随瘀毒形成。故在遣方用药之时，往往酌加活血化瘀解毒、疏通经络之品以改善血行，缓解症状。脾肾亏虚，气虚无以推动血行，气滞阻碍血行可致血瘀；湿热痰浊内蕴，凝滞血脉，运行艰涩，亦可致血瘀。瘀血阻滞，筋脉骨节失于濡养，则四肢、肌肉功能活动受到影响。痛风发病，夜半居多，关节红肿热痛甚或僵硬畸形，舌质紫暗，脉涩，均乃痰瘀胶着所致，提示病在血。痛风日久，湿热痰瘀化生毒邪，瘀滞经络，郁于关节，加重病情；患者常伴血尿酸、血脂、血糖等增高，均可视为内生毒邪。正如名老中医朱良春 所云：“痛风乃浊毒瘀滞使然”，“多先有先天禀赋不足，或年迈脏气日衰，若加不节饮食⋯ ⋯浊毒随之而生，滞留血中，终则瘀结为患”。

辨证论治

    笔者在临床中以清热燥湿、化瘀降浊、通络止痛为治疗大法，以加味四妙汤为基础方加减治疗痛风急性发作期患者，临床每多效验。加味四妙汤组成：炒苍术10 g，薏苡仁30 g，黄柏10 g，川牛膝15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，炒白术15 g，茯苓30 g，川芎15 g，鸡血藤30 g。用法：水煎服，早晚温服，日1剂。加减：伴尿路结石者，加石韦、金钱草；伴痛风石者，加金钱草、炮穿山甲；伴水肿者，加泽泻、防己、猪苓；血尿酸显著升高者，加威灵仙、秦艽；形体肥胖者，加山楂；关节剧痛者，加桑枝、制乳香、制没药、威灵仙、小剂量细辛等。

    四妙汤全方由苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝组成。方中黄柏清热燥湿为君，且偏入下焦；苍术燥湿健脾为臣；薏苡仁渗湿泄浊，引湿热于小便出，利湿清热作用尤佳，川牛膝祛风湿、补肝肾，引药下行，二者共为佐使。在此基础上化裁而成本方。土茯苓、萆薢利湿化浊，祛风通络，尚有降低血尿酸作用；白术、茯苓健脾益气，补本虚之不足；川芎、鸡血藤活血化瘀，通利关节。诸药相伍，共奏清热燥湿、化瘀降浊、通络止痛之功，使热祛湿除，瘀化浊降，诸症自愈。

验案分析

    案1．患者，男，66岁，2010年9月12日就诊。发现血尿酸升高1年余，2周前左足第一跖趾关节处红肿热痛、活动受限，外院服用止痛药症状缓解不明显，伴夜尿增多，每夜2～4次，尿频，尿等待，人睡困难，大便正常，舌质红，苔薄白，脉沉弦。肾功能检查示血尿酸487 µmol／L ，血肌酐、尿素氮正常，泌尿系彩超未见明显异常。方药：炒苍术10 g，薏苡仁30 g，黄柏10 g，川牛膝15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，夜交藤30 g，炒酸枣仁30 g，炒白术15 g，茯苓30 g，川芎15 g，鸡血藤30 g，石韦30 g。5剂。水煎服，早晚温服，日1剂。嘱禁食肥甘厚腻、烟酒之品，保持局部卫生干燥。二诊：左足第一跖趾关节处微肿，皮肤由深红转为淡红，疼痛缓解，可适度活动，睡眠有所改善。继服上方7剂，水煎服，早晚温服，日 1剂。三诊：左足关节红肿疼痛基本消失，活动自如，复查血尿酸为103µmol／L ，症状及实验室检查明显好转。继服上方5剂巩固疗效。

    按：根据患者年龄、病史和症状，诊断为痛风合并慢性前列腺炎，辨证同属下焦湿热之证。湿热流注关节，经络不通，则局部红肿热痛；湿热下注膀胱，三焦气化不利，则尿频、尿等待、夜尿增多。虽病症不同，但病机一致，根据“异病同治”原则，均以清热利湿、活血降浊通络为治疗大法，方选加味四妙散治疗，疗效满意。

    案2．患者，男，38岁。右足第一跖趾关节及右足跟红肿热痛，不能下地，双下肢水肿，口干多饮，二便正常，舌质红，苔薄白，脉沉弦。肾功能示血尿酸227 µmol／L。既往间断服用止痛剂3年余。方药：炒苍术10 g，黄柏10 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，桑枝30 g，川芎15 g，丹参30 g，土茯苓30 g，威灵仙30 g，萆薢30 g，玉米须30 g，木瓜10 g，山茱萸10 g，知母10 g。5剂。水煎服，早晚温服，日1剂。二诊：右足跖趾关节及右足跟肿痛减轻，双下肢轻度水肿，余无特殊不适。继服上方7剂。三诊：诸症消失，血尿酸恢复正常。嘱其慎用止痛剂，保持良好生活习惯，戒烟限酒，避免过食肥甘厚味，不适随诊。

    按：止痛剂肾病主要指非类固醇类消炎镇痛剂(NsAID)所引起的各类肾脏病变，以急性可逆性肾功能衰竭最常见，大多数患者停药后肾功能可自行恢复。但对于长期服用此类药物者往往伴有持续性的肾间质损伤，可发展为慢性肾功能衰竭。临床中在应用化瘀降浊、解毒通络的同时，需加重健脾益肾之品，如熟地黄、山茱萸、仙灵脾、巴戟天、黄芪、白术等以顾护根本；同时合消肿利水、消积安神药，标本同治，收效较好。