TKA术后可用关节镜处理的3大类问题

概述

关节镜主要用于病变尚未发展到需要翻修的严重程度，但保守治疗没有显著疗效、患者不接受切开手术的病例。

优点：微创直视

缺点：操作局限，对手术医生技术水平依赖较高

适应症

在膝关节置换术后关节镜曾经处理过的问题大致分为3类

1. 软组织撞击、纤维结节或纤维束带卡压、急性感染和关节僵硬。

2. 引流管断裂残留、单髁置换术后保留一侧的半月板发生损伤、半月板后角残留、腘肌腱弹响、假性半月板形成、骨水泥残留形成游离体。

3. 髌骨假体断裂、聚乙烯垫的磨损、胫骨假体聚乙烯垫突起部的断裂等。

术前检查

1. 详细询问病史：症状发生时间、有无弹响、发热及前期是否存在感染性疾病。

2. 体格检查：是否有关节积液，皮温如何，压痛部位、关节活动度，屈伸活动过程中弹响和疼痛出现的角度。

3. 辅助检查：白细胞分类、血沉和C反应蛋白、膝关节正侧位X线片、同位素骨扫描等

手术方法

1. 麻醉：常规采用硬膜外麻醉或腰椎麻醉

2. 体位：患者取仰卧位，常规在大腿近端绑好气囊止血带，消毒、备皮、铺单同标准膝关节置换术。

3. 入路：术前要仔细触摸关节间隙。用标记笔画出髌骨、髌腱和关节间隙的位置。常规镜检入路选择前外侧入口，位于髌腱外缘外侧关节间隙的软点处。切口位置可稍稍偏高一点，可避免聚乙烯垫边缘对关节镜向下转动的阻碍。通常不采用在关节内预先注射盐水充盈关节腔的方法。用尖刀仅开皮肤，再用蚊式钳钝性分离进入关节腔。将带钝芯的套管儿插入到髁间窝，动作要轻，以免划伤假体。如关节内无积液，则取关节冲洗液或炎性组织进行细菌培养。用7号针头从关节内确定内前侧入口。该入口也不要过低，两个前方入口都要尽量靠近髌腱，以利进入髌上囊和对侧间室。关节冲洗后，进行关节的全面检查。经前内侧入口将探针置入，探查病变结构。处理髌骨假体与股骨髁假体之间的病变时，要增加髌上内侧或髌上外侧辅助入口，这些入口也要用7号针头从关节腔内进行定位。

用7号针头从关节内进行定位

关节镜检查

关节镜检查与普通膝关节镜相似，检查要按照一定的顺序进行。首先检查髌上囊，然后观察髌骨关节和髌股帽，再到髁间窝，观察胫骨平台聚乙烯垫，然后是内侧间室和内侧沟，再到外侧间室和外侧沟，最后检查前沟。

髌上囊：置换手术后的髌上囊与正常膝关节的髌上囊不同，关节腔较小，囊壁有硬韧感，如关节置换时切除了滑膜，则没有或仅有少量滑膜结构，有时表面可见小结节，有时可见纤维素渗出反应，有时呈立柱状。这些变化是组织的正常反应还是炎症反应，尚未可知。

髌上囊壁硬韧感

可见纤维束渗出

可见纤维索带反应，呈立柱状

髌骨关节：可见反光的股骨髁假体金属面，髌骨假体位于上方，周围有纤维组织包围。屈伸膝关节观察髌骨的运动轨迹。注意屈伸关节时是否存在软组织卡压。注意髌股关节附近的软组织结构

可见反光的股骨髁假体金属面，髌骨假体位于上方

髌骨假体周围有纤维组织包围

髌股关节

注意髌股关节附近的软组织结构

髁间窝：可见股骨假体的内缘和胫骨聚乙烯垫的突起部。观察突起部是否发生磨损或断裂，有无滑膜嵌夹

可见股骨假体的内缘和胫骨聚乙烯垫的突起部

观察突起部是否发生磨损或断裂

有无滑膜嵌夹

内侧间室：观察胫骨聚乙烯垫的表面，观察表面是否发生磨损或断裂。观察内侧沟，是否有滑膜增生和嵌夹

内侧间室

滑膜增生

外侧间室：观察内容同内侧间室。

前沟：观察胫骨聚乙烯垫和胫骨金属托之间的连接和胫骨金属托与骨床之间的连接。用探针推动，观察是否存在异常活动。在底座下方是否有异常渗出。

观察胫骨聚乙烯垫和胫骨托之间的连接和胫骨托与骨床之间的连接

并发症

已知并发症包括麻醉并发症、侧副韧带损伤、器械破损、血肿、血栓静脉炎和感染等。但除感染外，尚未见到其他在关节置换术后应用关节镜出现并发症的报到。