关键词： 房颤 心律失常 起搏器 心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加，目前越来越多房颤患者由于各种原因需要接受植入型器械治疗。对于此类患者，尤其需要医生结合房颤的发作特点进行合理有效的随访和程控。本文简单介绍如何对于接受永久心脏起搏器、植入型心律转复除颤器（ICD）以及心脏再同步治疗（CRT）的房颤患者进行随访和程控。1 接受起搏治疗的房颤患者的随访1.1 起搏预防房颤的可能机制及常用的预防程序房颤的发生和维持需要异常的电生理基质和触发因素，房性早搏是房颤发生的最常见触发因素，与房颤发生有关的因素还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞、心房复极离散度增加以及短－长周期现象，因此起搏治疗有可能预防房颤的发生。其可能的机制有：（1） 起搏治疗心动过缓和长间歇，从而预防与心动过缓有关的房颤；（2）心房起搏减少复极离散度；（3）超速抑制房性早搏和短阵房性心动过速，消除房颤的触发因素；（4）延长诱发房颤的房性早搏的联律间期；（5）抑制房性早搏后的代偿间歇，消除短－长周期现象；（6）某些心房起搏方式（多部位起搏、间隔部起搏等）可以改变心房激动顺序，从而预防由于心房传导阻滞引起的房颤；（7）减少心房电生理重构。目前用于临床的预防房颤的起搏程序主要有5种：（1）以略高于自身心房的频率持续心房超速抑制；（2）预防短－长周期现象；（3）房性早搏后超速抑制；（4）恢复窦性心律后超速抑制；（5）预防运动后频率骤降。有研究表明上述程序对于预防房颤是有效的。但也有不同结果，由于起搏治疗预防房颤的证据仍不足，因此2008年ACC/AHA/HRS 指南将药物治疗无效的反复发作的有症状的房颤，伴有窦房结功能减低的患者列为IIb类适应证。1.2 起搏治疗稳定房颤心室率的作用房颤患者心室率的特点是不规则, 频率快；不同患者差别很大；而且在运动时, 频率上升过早过快。这种快速而不规律的心室率可引起血流动力学障碍并引起症状(如心悸)。目前的治疗方法包括药物治疗和房室结消融 + 起搏治疗以控制心室率。针对房颤时的快速心室率，部分厂家研发了一些特殊程序，以Vitatron公司为例，其起搏器具有心室率稳定程序(Ventricular Rate Stabilization，VRS)，房性心律失常发生时,提高心室起搏频率略高于潜在的平均心室率, 这样可消除长RR间期,同时也可显著减少短 RR间期。心室率稳定程序适用于阵发性房颤患者（ DDD(R)＋VRS）和永久性房颤患（VVI(R) ＋VRS）。在双腔模式下，监测到房性快速性心律失常时, VRS被激活。首先,心室以生理性频率起搏来稳定心室率，然后,每次感知到自身心室率时,提高心室起搏频率 2 min- 1 。当无自身心室率感知时,起搏频率以每分钟每8跳下降2次的速度下降。起搏频率不会超过最大房颤治疗频率。当监测到房性快速性心律失常结束时（6 个心动周期中未感知房性快速性心律失常)，VRS被抑制，起搏频率以程控的房颤下降频率下降。在VVI起搏模式下，VRS打开后可持续起作用。RASTAF试验和RASTAF II试验均显示了心室率稳定程序 (VRS)对心室率稳定的有效性。RASTAF II试验不但显示了在 VVIR 和 DDDR 组中, 心室率稳定程序 (VRS) 都可减少房颤自身下传患者的心室率不规则性。而且 DDDR 组患者强烈倾向于选择 VRS ON。1.3 起搏方式对房颤的影响 早期应用回顾性分析的方法观察到不同的起搏方式，其房颤的发生率以及血栓栓塞事件的发生率明显不同。VVI（R）起搏与AAI（R）/DDD（R）起搏比较，房颤的发生率以及血栓栓塞事件的发生率明显增加。随后的临床试验显示症状性心动过缓的患者，基于心房起搏发生房颤的风险低于基于心室起搏。在窦房结功能不全但房室传导正常的患者，一些随机临床试验支持心房起搏及房室顺序双腔起搏预防房颤发生的作用优于心室起搏。MOST试验亚组分析显示在DDDR组中,心室起搏累计百分比（Cum％VP）每增加1％房颤发生率增加1％。 临床试验显示心室起搏增加会导致房颤发生率增加，那么是否降低右室起搏就能降低房颤发生率呢？SAVE PACe研究是首个评价双腔起搏器最小化心室起搏功能的前瞻性多中心临床研究。该研究下显示病窦综合征患者，最小化心室起搏组的持续性房颤发生率（7.9％）低于传统起搏组（12.7％），双腔起搏器的最小化心室起搏功能使持续性房颤发生的绝对风险降低4.8％，相对风险降低了40％。1.4 房颤患者的起搏器随访和程控 阵发性房颤合并窦房结功能不全的患者应建议植入双腔起搏器，在进行随访中应详细询问房颤病史，房颤发作次数、持续时间以及相关症状，结合起搏器记录的房颤发作事件，腔内电图特点，确定患者的房颤负荷、房颤发作特点以及持续时间，决定是否加用抗心律失常药物，以及评价抗心律失常药物治疗的效果。对于持续性或慢性房颤患者植入VVI起搏器后，随访中同样要重视患者心悸的主诉，多数患者需要应用减慢心室率的药物。对于上述患者的起搏器程控应注意以下几点：1.4.1 频率程控 对于房性心律失常发作与心动过缓有关的患者，不宜将低限频率程控过低，有时可以通过单纯提高基础起搏频率（比如70bpm）以达到减少房颤发作的作用。1.4.2 房室间期程控 对于病窦伴有阵发性房颤的患者，应最小化心室起搏，以降低右心室起搏对房颤的不利影响。因此，需要在程控时延长AV间期，可以固定延长AV间期，但是对于有自动调整AV间期功能的起搏器，应打开自动化功能。1.4.3 起搏方式程控 目前所有双腔起搏器均有针对阵发性房颤的自动模式转换功能，有些厂家出场值为开启，而有些出厂时为关闭状态。建议对于房颤病史的患者一定要打开此项功能，避免房颤发生时，心室快速跟踪心房，从而产生不是症状与结果。对于房性心律失常识别频率，或称模式转换频率，要设置合适，其频率要低于临床的房性心律失常（尤其是房性心动过速）的频率，同时也不能过低，避免将窦性心动过速误识别为房性心律失常，从而发生不适当的模式转换。1.4.4 感知敏感度及感知极性的程控 对于有阵发性房颤病史的患者，一定要程控一个合适的感知敏感度，既能对窦性P波准确感知，同时也能及时准确感知房性心律失常时的心房波。必要时将心房感知敏感度程控为双极，提高感知的敏感性和特异性。1.4.5 不应期及空白期的程控 心房不应期或空白期程控不合适，也会影响起搏器对心房波的正确识别，从而影响对于房性心律失常尤其是房扑的识别，因此，对于少数患者，需要延长不应期和空白期时，要考虑到对于房性心律失常的准确识别。1.4.6 预防房颤程序的程控 对于房颤与心动过缓或房性早搏有关的患者，可以植入具有抗房颤功能的起搏器（表1为常见的预防房性心律失常的算法），然后根据起搏器记录的房颤发作特点，打开相应的预防程序，但同时需兼顾提高起搏频率对患者症状的影响。并需要加强随访，比较房颤负荷的变化，确定抗房颤程序是否对此例患者适合，要个体化地程控。对于房颤时心室快而不规则的患者，若有VRS功能，可以打开以达到稳定房颤时的心室率的作用。表1 预防房性心律失常的程序（Algorithms）2 接受ICD治疗的房颤患者的随访 接受ICD治疗的房颤患者，除常规的ICD随访程控外，其主要目的是减少ICD对于房颤的误识别和误放电。ICD误放电是植入ICD后的一个严重并发症，20％～30％的发生率。ICD误放电早期最常见的原因是对房颤的误识别导致的误放电，最常发生在植入后1年内。 误放电的识别方法：（1）详细询问病史:既往房颤的病史、每次电击当时的情况。（2）ICD程控检查:事件存储资料分析，尤其是腔内电图的仔细审阅；ICD及导线系统的评估，导线阻抗，起搏感知测试；检查所有参数设置是否合适，识别参数是否合适，增强识别功能是否打开。（3）药物治疗及其他：加用抗心律失常药物或使用减慢心室率的药物。对于部分阵发性或持续性房颤患者可以通过射频导管消融治疗房颤或者消融房室结以减慢心室率。 针对房颤误放电的患者的ICD程控主要是VT/VF识别参数的程控：（1）VT/VF频率或周长：对于有房颤误识别的患者可以适当提高VT/VF识别频率或周长，但一定要避免对于慢频率VT的漏识别。（2）VT/VF识别数目：增加VT/VF 识别个数以降低ICD对于房颤误识别的敏感性。但是对某些血流动力学不稳定的VT，提高VT识别个数，可能使ICD不能快速识别VT并给予治疗，从而导致VT持续时间长引起血流动力学恶化。程控时一定要避免出现此不良后果。（3）增强识别指标：打开稳定性（Stability）指标、EGM宽度等指标，与房颤鉴别。另外还可以调整VT/VF治疗参数，主要是设置ATP治疗，减少ICD放电。3 接受CRT治疗的房颤患者的随访 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25％～50％，对于已经存在心功能不全、NYHA心功能分级Ⅲ级以上伴有QRS增宽的慢性房颤患者，现有证据支持行CRT，部分患者需结合房室结消融以保证有效夺获双心室。ACC/AHA/HRS 2008年CRT治疗指南中将其列为IIa类适应证。。需要强调的是，必须保证尽可能高比例的双心室起搏才能真正发挥CRT疗效，而国内由于医生和患者对于消融阻断房室结传导的治疗有一定顾虑，多数接受CRT治疗的房颤患者并未行房室结消融手术，因此，对于此部分患者，如何在随访中保持双心室起搏是非常关键的。而对于符合上述条件的阵发性房颤患者按指南规定为I类适应证，存在同样问题，如何减少房颤的发作，如何在房颤发作时保持较高比例的双心室起搏。 对于接受CRT治疗的阵发性房颤患者需要详细询问病史，了解房颤发作情况，若发作次数较多，必要时应给予抗心律失常药物治疗，并在随访中观察其房颤负荷有无降低。对于慢性房颤患者，需使用减慢心室率的药物，减少房室结下传。AV和VV间期的优化以及评价双心室起搏百分比适用于所有CRT患者，但对于阵发性房颤患者，保证尽可能高的双心室起搏百分比尤其重要，以下程控将有助于提高双心室起搏。3.1 频率程控 对于上限跟踪频率（MTR）以及传感器驱动频率的合适程控将有助于促进心室起搏。使用心率直方图，监测自身心率，以确定是否需要传感器驱动频率。在P波跟踪的起搏状态，当心房率超过时会丧失CRT功能，因此对于能忍受较高的心房率跟踪的患者，提高MTR，也可以使用β-受体阻滞剂降低窦性心率，改善CRT功能。3.2 其他计时周期的程控 使用AV间期直方图/计数诊断有助于评估AV/PV间期的程控，打开频率适应性AV延迟可以促进改善心率增快时的房室同步起搏。在PVARP中的P波不会被跟踪，这会导致AV同步和CRT治疗的丧失，因此需避免经验性地程控较长的PVARP，打开频率适应性PVARP也有助于心房的感知。3.3 心房感知程控 合适的心房感知功能，才能保证窦性心律时的房室同步，以及房颤发作时能及时识别，从而及时发生模式转换。因此，对于房颤患者，应程控一个合适的心房感知敏感度，避免心房感知不足。保证在窦性心律及房颤时均能准确、可靠地感知心房波。3.4 模式转换功能的程控 对于阵发性房颤患者应打开模式转换功能，并且程控一个较高的模式转换期间的基本频率，可以提供更好的血液动力学支持，并促进双室起搏。3.5 针对房颤的特殊功能的程控 美敦力公司的CRT产品有一些针对房颤的特殊功能以确保快速心室率时的心脏再同步治疗：（1）心房跟踪恢复功能，用于心房不应期感知事件（如房速）。起搏器监测到不应期内心房感知－心室感知（AR-VS）事件时，自动缩短PVARP，心房跟踪恢复，促进心室起搏。（2）房颤传导反应（Conducted AF response），用于房颤快速心室下传时的双室起搏，监测到心室感知事件后，起搏器自动提高起搏频率，从而减少心室感知事件，其功能。（3）心室感知反应（VSR）：用于心室感知事件时的双室起搏，心室感知反应是为了在心室感知情况下仍能提供心室同步化治疗，感知心室后触发心室或双心室起搏。在双腔起搏方式下，在起搏的房室间期（PAV）内发生的心室感知即刻触发心室或双室起搏。若心室感知发生在一个非不应期内的心房感知后，若此时的起搏频率没有超过最大跟踪频率，起搏器将即刻触发心室或双心室起搏。2003年发表在PACE杂志的CAFR临床研究显示对于阵发性房颤患者，CAFR功能打开能使心室起搏增加153％，而平均心室率没有变化。CAFR与VSR功能联合应有可以最大化双室起搏。 对于慢性房颤患者在CRT程控中主要是程控合适的低限频率及传感器驱动频率，以促进心室起搏。对于有心室感知反应的起搏器需打开VSR功能，保证在心室感知时触发双心室起搏。若没有此功能，可适当提高低限频率，增加心室起搏百分比。同时许多患者需要应用减慢心室率的药物，必要时需要进行房室结消融阻断房室传导以保证百分之百的双心室起搏。
2010/3/15 16:01:22
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