本篇较长，为方便阅读，可参考以下目录：
（1） 医疗保险现行制度
（2）医疗保险基金构成
（3）基本医疗保险待遇
（4）高额补充医疗保险
（5）企业补充医疗保险补助标准
（6）门诊特定病种名称及报销限额
（7）住院起付标准报销比例
（8）住院登记审批经办程序
（9）辽河油田定点医疗机构定点购药制度
（10）辽河油田对外转诊定点医院目录
（11）异地居住人员定点医疗制度
（12）对外转诊制度
（13）不予报销的医疗费用
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本篇较长，为方便阅读，可参考以下目录： （1） 医疗保险现行制度 （2）医疗保险基金构成 （3）基本医疗保险待遇 （4）高额补充医疗保险 （5）企业补充医疗保险补助标准 （6）门诊特定病种名称及报销限额 （7）住院起付标准报销比例 （8）住院登记审批经办程序 （9）辽河油田定点医疗机构定点购药制度 （10）辽河油田对外转诊定点医院目录 （11）异地居住人员定点医疗制度 （12）对外转诊制度 （13）不予报销的医疗费用 注：油田保险中心社会保险业务覆盖： 辽河油田公司、长城钻探工程公司辽河参保单位、辽河石化分公司、东方物探辽河分公司、辽河润滑油厂、中国石油海洋工程有限公司天津分公司、昆仑燃气有限公司液化气盘锦分公司、中国石油渤海装备制造公司辽河参保单位、辽河公检法九个板块、182个参保缴费单位。 （1） 医疗保险现行制度 辽河油田建立以基本医疗保险为主体、包括高额补充医疗保险和企业补充医疗保险三项医疗保险制度，另有离休人员医疗保障制度。 医疗费用必须符合《辽宁省基本医疗保险药品目录》和《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设置项目目录》方可报销。其中：药品目录分西药、中成药和中药饮片三部分,区分甲、乙类，乙类药品先由参保人员自付5%；诊疗项目和医疗服务设施项目区分甲、乙、丙类，甲类项目直接按照规定报销；乙类项目由个人先自付5%-30%后，再按照规定报销；丙类项目不予报销。 （2）医疗保险基金构成 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户金构成。 单位缴纳：上月工资总额的6.6%，其中大部分划入统筹基金，用于住院医疗费和门诊特定病种医疗费；部分划入个人账户金。 个人缴纳：缴费工资基数2%，全部划入个人账户金。 个人账户金由单位划入和个人缴纳两部分组成，主要用于普通门诊就医、定点零售药店购药、住院和特定病种门诊医疗费用按政策规定应由个人负担的部分。 （3）基本医疗保险待遇 基本医疗保险分个人账户金支付和统筹基金支付。 1、个人账户金支付： ——普通门诊医疗费用，即：在定点医疗单位发生的普通门诊医疗费用和定点药店发生的购药费用，从医疗保险个人账户内报销，个人账户不足支付的，由本人自理。 2、统筹基金支付： ——住院医疗费用，即：扣除起付标准、乙类个人自付部分和自费部分，基本医疗保险最高支付限额以内的费用由统筹基金按规定比例报销。 ——特定病种医疗费用，即：起付标准以上，在职职工按85%比例报销，退休人员按90%比例报销，最高特定病种规定限额标准。同时患有两种以上特定病（慢性病）的，报销限额就高执行。 ——基本医疗保险康复治疗：参保人员患有风湿病、类风湿、皮肤病、颈椎病、腰脱等15种疾病，符合住院标准，可到兴城康复医院康复治疗。每年一般不超过2个月(其中骨质疏松等4种病不超过1个月)，每月不超过4000元，必须使用药品辅助治疗的，每月费用总计不超过6000元。 （4）高额补充医疗保险 辽河油田从1999年5月开始建立了高额补充医疗保险制度，由太平洋保险公司承保，2008年1月改为中国人民健康保险股份有限公司盘锦中心支公司，2017年改由中国人民财产保险股份公司盘锦分公司承办。 基本医疗保险统筹基金最高支付限额11.2万元以上，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用（包括住院费用和特定病种费用）由中国人民财险保险公司报销，报销比例为90%，年度内最高报销限额为49万元。 （5）企业补充医疗保险补助标准 企业补充医疗保险：主要用于基本医疗保险支付以外由个人负担的医疗费用的补助，优先保障住院医疗、特定病门诊医疗以及基本医疗保险（含高额补充医疗保险）最高支付限额以上个人负担的医疗费用补助（二次报销，按调整后的政策执行。） 1、住院医疗费用个人负担补助：基本医疗保险统筹基金最高支付限额11.2万元以内，在职职工企业补充医疗保险补助85％，退休人员补助90％； 2、特定病种门诊医疗费用个人负担补助：基本医疗保险统筹基金最高支付限额11.2万元以内，在职职工企业补充医疗保险补助85％，退休人员补助90％。 3、特定病种门诊医疗费超过基本医疗保险最高报销限额补助：在职职工由企业补充医疗保险按85％的比例补助，退休人员按90％的比例补助，全年最高可补助2500元。 4、高额补充医疗保险个人负担医疗费用补助：在职职工和退休人员均由企业补充医疗保险补助90％。 （6）门诊特定病种名称及报销限额 门诊特定病种是为减轻慢性病患者长期门诊治疗所导致的个人负担而设立。特定病种医疗费用由统筹基金支付，起付标准以上基本医疗保险报销限额以内符合支付范围的门诊医疗费用，在职职工按85%比例报销，退休人员按90%比例报销，最高为特定病种规定限额标准。同时患有两种以上特定病（慢性病）的，报销限额就高执行。 3种大病：恶性肿瘤放、化疗；尿毒症透析治疗；器官移植后抗排斥治疗，基本医疗保险不设报销补助限额。 38种慢性病：报销补助限额2560元至8520元。 （7）基本医疗保险住院起付标准和报销比例
（8）基本医疗保险住院登记审批经办程序 参保人员住院治疗，必须履行住院登记手续，患者本人或委托人在入院2个工作日（急诊4个工作日）内,持患者身份证原件及复印件、入院通知书、医疗保险手册等证件，到所属单位社会保险部门办理《住院审批单》。 出院患者确需带药继续治疗的，带药量不超过7日量；慢性病不超过15日量；肝炎、结核病、精神病不超过30日量。 12月20日前发生并结算的住院医疗费用（包括特定病种医疗费用）在当年报销，不得跨年核销。参保人员因治疗需要跨年度住院的，医疗费用以出院日期为准，12月21日以后出院计入下年度医保费用总额中报销。 （9）辽河油田定点医疗机构和定点购药制度 参保患者必须在定点医疗机构就医或在定点零售药店购药。需要转往异地医疗机构治疗的，由油田定点医疗机构提出转诊意见，报社会保险管理中心批准。非定点医疗单位发生的费用医疗保险不予支付。 辽河油田定点医疗单位包括： ◆三级医院： 辽河油田总医院（本部院区、渤海院区、兴隆台院区、新工院区） ◆二级医院： 兴城康复医院 ◆一级医院： 辽河油田总医院欢喜岭分院、曙光医院、石化医院、友谊医院、沈采职工医院、茨采职工医院、高采职工医院、锦采职工医院、总机厂职工医院。 （10）辽河油田基本医疗保险 对外转诊定点医院目录 辽河油田现有对外转诊定点医院73家。其中：辽宁省37家、北京市26家、天津市4家、上海市4家、海南省2家。
（11）基本医疗保险 异地居住人员定点医疗制度 符合办理异地居住定点医疗条件的人员，可由本人（或驻外单位）自主选择当地1－3家（一、二、三级医院各1家）医疗保险定点医院，享受异地居住定点医疗待遇。符合下列条件之一可办理异地居住定点医疗： 户口迁居外地并居住一年以上； 在油田矿区无固定居住场所，投靠亲友或异地购房居住一年以上； 因工作需要，长期驻外施工，连续工作达半年以上。 （12）基本医疗保险对外转诊制度 参保人员患大病或特殊疑难疾病到油田所属医疗单位就诊时，因油田医疗单位不能确诊或不具备相应医疗条件，可提出申请转往外地医院进行诊断或治疗，由负责转诊的医疗单位提出转诊意见，填写《辽河油田参保人员转外就医审批表》，经医院医务科、医院主管领导审核同意后，报油田社保中心审批。 （13）基本医疗保险不予报销的医疗费用 1、打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事的一切费用； 2、用于教学、科研、临床实验的各种检查、治疗及药品的一切费用； 3、各种会议提供医疗服务的医药费； 4、因医疗事故发生的医疗费； 5、出国以及到港、澳、台地区探亲、参加会议、洽谈、考核、进修、讲学期间发生的医疗费用； 6、应当从工伤保险基金中支付的费用。 7、国家、省、市规定基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。 如果觉得此文对您有用 |
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