减少误诊误治的技巧

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导读

熟读伤寒论的人都知道，仲景在伤寒论之中记录了大量普通医生误治导致的各种辨证的处理，如太阳病误下、误汗、发汗太过等等各种变证引发的病情变化的处理。误治不管是在古代，还是现代，都是非常常见的。而误治轻则加重病情，重则害人性命，误治的处理不得不引起我们的重视。

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作者：陈潮铭

仲景在伤寒论之中记录了大量普通医生误治导致的各种辨证的处理，如太阳病误下、误汗、发汗太过等等各种变证引发的病情变化的处理。误治不管是在古代，还是现代，都是非常常见的。而误治轻则加重病情，重则害人性命，因此，降低误诊误治的概率必须引起我们的重视。

误诊误治所造成的后果可轻可重。医术乃是健康所系，患者性命相托。一身医术对于医生自己与病人都是极为重要的方面。再专业的医生难免会有疏漏，不可能做到百分百的精准治疗。这是医学性质所决定，下面我便谈谈个人减少误诊误治的浅薄认识。

1.辨证细微，抓住主症

主症的重要性不言而喻，他会直接影响到辨证的准确性，因此识别主症最为重要。中医对于庸医的评价有一句流传很广的话语——头痛医头，脚痛医脚。这在误诊误治当中是最多见的。

抓主症即是在确认患者当前最希望被解决或者最危重的症状。其次根据主症进行细微辨证，明确引起脏腑气血阴阳失调的具体根源。正如清代名医喻嘉言所说“是病由见块医块，不究其源而误治也。”不可见咳嗽而止咳嗽，不可见发热而清热，必当审证究其根源而治。

如人有痞块在腹，不可轻易就认为是寒证，或是热证，必然要有依据，才可下结论。比如此人痛而拒按，脉来洪盛，自当为热证，为有内结，而用承气类方。而如果是腹痛隐隐，大便溏，喜温喜按，那自然是虚寒证，当以温补为主。

2.因人而异，重视体质

了解患者的体质，有利于医者分析疾病的发展方向，以及疾病性质，排除可能出现的隐患。

因人而异，考究患者的先天后天禀赋，依据其特性确定用药。酒家，体内多有湿热，故而平素饮酒的人多有湿热，表虚中风，不宜使用桂枝汤。喜冷饮者，多有虚寒，不宜重用寒凉，少用伤及脾胃之药。此外，还有平素多火少痰之人，平素体虚气怯，攻补之时均需注意。

3.注重天时，万物变化

人生于天地之间，天地一气。人禀天气之气而存活于世，必然时常受到天地自然变化的影响。这话在初学时师长必然皆有提过，至今是否牢记？

如病人患便秘，今日来诊之时，天有不测之风云，天降暴雨，天气寒冷而淋雨，后回家换洗再来医院，当需注意是否有表证？若是有表证，表里同病，依据情况是先解表，还是表里同治？或者是当前表证未现，是否需要提前解表祛邪,这些通通很重要，否则出手便错。

四季变化，日夜交替，宇宙运转，阴阳无时无刻不变在化，根据发病的时间，可以对疾病的阴阳属性进行判定，明确寒热等，再依次审证用药，必然能大大降低误诊误治的概率。如病人咳嗽多在早上，但在10到11点过后便明显减少，多半为阳气相对不足，寒邪作怪，用药当以温为主。

4.细究病因，抓病本质。

外邪、七情六欲、饮食、劳逸等均可为病。宜细究病因，抓住本质，方能有的放矢，在挽治误诊误治上取得疗效。

病人来诊之时，仔细询问发病原因。我曾经在门诊遇到过一个嗳气，吃不下饭的阿姨，综合询问之下，根据辨证，看不出什么问题，后来继续询问，才知道她的儿子迷上了赌博，把她给气的。这些如果不仔细询问，探查，又如何能对证下药？

总的来说，减少误诊误治最重要的一点是持续不断地精进医术，这是每一个医家最基本的素质要求。其次，便是临证之时灵活运用医学知识，讲究依据，互相参合，融会贯通，不要偏执于一端，或者落于俗套。谨慎审查，全方位思考，注重前面医生的诊治，尽可能精准治疗。

附误治处理验案一则

患者，成年男性，3月7日初诊，咳嗽4日，病起于2月底由于某次饮食不当引起咽喉不适，当晚开始时时流鼻涕，声音嘶哑，后逐渐转好，后3月2日晚吃了辣椒，第二天开始出现咳嗽，痰多，黄白相间，舌苔白，表面一层黄色，3月6日咳嗽继续加重，每次咳嗽都会牵引到上腹部引起疼痛，时常咳得面红目赤，3月7日自觉咳嗽加重，若不治疗将会更加严重，于是抓方煎服！

当时痰多，白色，偶为黄绿相间，咽痒或有痰时引发咳嗽，常仰颈抬颌（如鹅仰头动作）抑制咳嗽，无恶汗发热，无汗，偶有干呕，苔白，表面一层黄色，处方小青龙去白芍，加茯苓30g，苏子10g，桔梗6g，石膏15g。（余药皆10g）

当晚服药后好转，但一个小时后再次加重，且较当天早上咳得更深，第二天早上，继服第一付的第二煎，病情未有明显好转，咳嗽的深度明显增加，当日下午有短暂性好转。

考虑为石膏之寒，不对当前病情，下午之时阳气较为旺盛，故有好转（思及此，想起先前下午咳嗽明显较少），故打算去掉石膏，后经师长再次肯定（建议以温化寒痰即可，治以苓甘五味姜辛汤），3月8日晚未再服中药，3.9早晨7点30睡梦中突然因为剧烈咳嗽而醒，且较前更加严重，于是，将原中药中石膏去除，因药物掺杂，无心捡出其他药，仅去石膏，药装于水杯中，时时饮之。第二付第一煎未服尽，当日9点之后便已不再咳嗽。

总结：