  从韩国归来过完了春节，到昨天为止，已经有半月了吧。昨天手术是安排最多的一天。一台跟骨骨折、一台肱骨远端骨折和一台取内固定的。 首先做的是一台跟骨骨折，接下来是肱骨骨折手术，患者女性，23岁，在滑雪中摔伤左侧上臂。体重85公斤。诊断肱骨中远段骨折。观察X线片，外侧有大的游离骨折片。 决定在全麻下手术治疗。观察X线片看，肱骨远端骨折使用4.5系统的钢板尚可带到3枚螺钉，遂决定使用常规的外侧切口。当然从后来的进程来看，选择外侧切口是给自己找了许多麻烦。手术中显露桡神经，给予保护，骨折断端显露，外侧有5厘米长，1.5厘米宽的骨折块，给予复位骨折块，2枚3.5系统的螺钉将骨折块固定于骨折近端。 这样就将粉碎性骨折转变为长螺旋型骨折，这时观察见肱骨远端如果使用4.5系统的或者是3.5系统的钢板只能带上2枚螺钉，这时就给自己增加手术难度。没有办法，将8孔重建钢板整复后置于肱骨正前方，远端骨折可带3枚螺钉，近端骨折可带3枚螺钉。但是使用一块重建板，固定强度不够，遂决定将外侧再附加一块重建板，这时，手术时间已经到90分钟，感觉有点狼狈。 将12孔重建板整复合适后，置于肱骨正外侧但是前方钢板和螺钉之间的空间不能使外侧的钢板合适植入，无奈之下，调整前方重建板的位置。再次将外侧板置于合适位置，远端固定3枚螺钉，近端固定三枚螺钉。在调整前方钢板和放置外侧钢板的过程中，感觉桡神经牵拉较严重，而且，由于手术时间长，保护神经的拉钩老是压迫桡神经。一种不祥的预感就油然而生。 将2块钢板放置合适后检查桡神经连续性完整，没有明显压迫，在近端自钢板上方绕过。游离一块肌肉瓣覆盖钢板，同时将桡神经置于肌肉上。 冲洗手术野，检查桡神经无卡压及压迫。防止引流管，缝合手术切口。手术历时3小时，比较艰难。 这个手术的体会是，对骨折认识不足，导致决定错误。手术入路如果选择后方入路，肱三头肌两侧入路，对桡神经干扰就明显较外侧入路小，出现桡神经症状的可能性就比较小。上臂后方切口进入，可以将钢板置于后内侧和后外侧，放置后内侧钢板的时候几乎不干扰桡神经，只有在放置后外侧钢板时候，才会显露桡神经。同时后方入路，可以自后外侧固定大的游离骨折片，由2个手术窗口观察和固定骨折，可能比一个窗口内操作要轻柔的多。这一例肱骨远端对于我来说，是一个深刻的教训，由于最初的错误，导致后来一系列的困难和手术后的并发症。真的需要改进自己了。 后记： 这台手术后一直处于心塞塞的状态，将文字写好后，也没有收集手术前的片子，所以一直没有将这些文字发送。患者就出院，手术后12天的时候，到门诊来复查。桡神经神奇的恢复了，虎口无麻木，伸腕关节，伸手指都完全恢复了。根据病人回忆桡神经功能恢复的那一天，早晨还动不了，下午一下子就能伸腕和伸指了。这是在手术后10天的左右恢复的。所以我心里窃喜，但是回想一下手术过程，自己手术前的判断有缺陷，手术中选择外侧切口是增加了手术难度，手术中复位良好，内固定选择重建板是不得已而为之。手术后出现桡神经症状，使自己处于一种尴尬的局面，虽然患者没有什么怨言，但是自己总是心里不舒服。十分欣慰的是，手术后2周之内桡神经神奇的恢复功能。这就是我肱骨骨折手术治疗的最大经验，希望下次不要有这样子的故事。 刻骨甘露 申国庆医生 出品 |
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