|
重点心律失常是指心跳频率或节律的异常（心率与心律区别：心率——是指心跳的频率。心律——是指心跳的节律）。抗心律失常药是一类用于治疗心脏节律紊乱的药物。
二、心律失常发生的机制
（一）冲动形成异常：窦房结心律失常、异位心律形成。
（二）冲动传导异常：形成传导阻滞，如窦房阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。 
三、心律失常分类
（一）按心率快慢来分 分类 | 类型 | 治疗 | 缓慢型（<60次> | 窦性心动过缓和房室传导阻滞（分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度） | 阿托品、异丙肾上腺素 | 快速型（>100次/分） | 房性早搏、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上速、室性早搏、室性心动过速及心室颤动 | ？ |
（二）按发生的部位分类
1.窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓。
2.房性心律失常：房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等。
3.房室交界区性心律失常：阵发性室上性心动过速、房室交界区早搏、预激综合症等。
4.室性心律失常：室性早搏、室性心动过速、心室颤动等。
四、心肌电生理——重中之重的基础知识！ 
在自律性细胞则为自发性舒张期除极，达到阈电位后就重新激发动作电位。 
五、抗心律失常药的药理作用
抗心律失常药主要通过降低心肌自律性，特别是异位节律点的自律性或消除折返而发挥抗心律失常作用。
何谓自律性？自律性细胞从最大舒张电位通过自动除极，达到阈电位后激发的节律性动作电位称为自律性。 
1.降低自律性——减慢心率。三种机制：
（1）降低4相（或期）舒张去极化速度
①在“快反应细胞”（心房、传导组织、房室束及浦肯野纤维），主要是抑制4相Na+内流或促进K+外流。减慢4相自动除极速率，降低自律性。
②在“慢反应细胞”（ 窦房结及房室结），主要是抑制4相Ca2+内流。
（2）促进3相K+外流，增加最大舒张电位。与阈电位距离增加，自动除极速度变慢，自律性降低。
（3）提高阈电位，与最大舒张电位距离增加，自动除极速度变慢，自律性降低。
2.减少后除极和触发活动 后除极和触发活动是通过Na+、Ca2+内流中介，因此阻断这些离子的内流可有效防止后除极和触发活动引起的心律失常。
钙通道阻滞药通过减少细胞内Ca2+的蓄积减少晚后除极，钠通道阻滞药利多卡因能抑制一过性Na+内流也能减少晚后除极。
3.改变膜反应性及传导性而消除折返，如：
●奎尼丁可减弱膜反应性而减慢传导，使单向阻滞发展为双向阻滞，从而消除折返激动。
●苯妥英钠可增强膜反应性改善传导，取消单向阻滞，因而消除折返激动。
①绝对延长ERP: 奎尼丁、普鲁卡因胺和胺碘酮减慢3相K+外流，延长APD和ERP。
②相对延长ERP：利多卡因、苯妥英钠促进3相K+外流，缩短ERP和APD，但APD缩短程度较ERP更显著，使ERP／APD比值增大，即有效不应期相对延长。 有效不应期延长有利于减少期前兴奋和消除折返。
什么是有效不应期（ERP）、动作电位时程（APD）？
APD（动作电位时程）从O相到3相期末为动作电位时程。动作电位时程延长，有效不应期长，心率减慢。
三、抗心律失常药的分类
根据药物对离子转运和电生理特性的影响，将抗心律失常药分为
以下五类。
一、Ⅰ类钠通道阻滞药
（一）IA类
奎尼丁——金鸡纳树皮中提取。
【药理作用】
1.降低自律性 抑制钠通道，减少4相Na+内流，使4相缓慢去极化速度减慢，降低自律性。在治疗剂量下奎尼丁对异位起搏点抑制作用比窦房结更明显，故有利于消除异位节律。
2.减慢传导 抑制0相Na+内流，减慢0期去极化速度和幅度，减慢传导。
3.延长有效不应期 抑制3相复极化时K+外流，延长APD及ERP。
4.其他作用 阻滞Ca2+内流，抑制心肌收缩力，使外周血管舒张。还有阻断α受体和抗胆碱作用。
奎尼丁为全心抑制剂（抑制自律性、传导性、兴奋性和收缩性）。
【临床应用】
广谱抗心律失常药，对室上性和室性快速型心律失常都有效。主要用于心房颤动、心房扑动的复律治疗及复律后的维持（复律就是恢复窦性心律）及室上性心动过速的治疗。
【不良反应】不良反应多，毒性较大，安全范围小。
1.胃肠道反应 恶心、呕吐及腹泻等多见于用药早期。
2.心血管反应
（1）低血压：由于阻断α受体，扩张血管，同时抑制心肌收缩力，引起血压降低。
（2）血管栓塞：用奎尼丁治疗心房颤动转变为窦性心律后，可能使心房血栓脱落，引起脑及其他重要器官血管栓塞。
（3）心律失常：奎尼丁对心脏的抑制作用，可出现心动过缓甚至停搏。
3.金鸡纳反应 久用可引起耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清等。
4.奎尼丁晕厥 发作时意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、心室纤颤而死亡，称为“奎尼丁晕厥”。
5.过敏反应 偶可出现皮疹、药热、血小板减少等过敏症状。
普鲁卡因胺
【药理作用】
作用与奎尼丁相似但较弱，对室性心律失常的作用似优于奎尼丁，抑制4相和0相Na+内流，降低心肌自律性，减慢传导和延长ERP，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返激动。
主要用于阵发性室性心动过速及频发性室性期前收缩，亦可用于室上性心律失常。
（二）ⅠB类
利多卡因
为局麻药，1963年用于治疗心律失常，是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常的安全、高效及速效药物。
【药理作用】
1.降低自律性 促进4相K+外流，减少Na+内流，减慢4相自动除极速度，故能降低自律性。
2.缩短ADP，相对延长ERP——超级难点！
利多卡因抑制2相少量Na+内流，促进3相K+外流，缩短APD及ERP，但APD缩短明显，故ERP／APD增大，ERP相对延长，有利于消除折返。
3.改变病变区传导速度
在心肌缺血，心肌细胞外液高K+时，利多卡因有减慢传导作用，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返（下图4）。
在心肌缺血，细胞外液低K+时，利多卡因促进K+外流，使最大舒张电位负值增大，0相去极化速度及幅度增加，传导加快，消除单向阻滞终止折返（下图3）。
【临床应用】——各种室性心律失常首选药
对各种原因引起的室性期前收缩、阵发性室性心动过速及心室颤动等均有效，特别是对急性心肌梗死引起的室性心律失常为首选药。
【不良反应】
中枢神经系统反应，轻度为头昏、兴奋、激动、嗜睡、眩晕、语言与吞咽困难，严重者可见感觉异常、视力模糊、定向障碍、肌肉抽搐，精神错乱、惊厥等。
静注过快或剂量过大可引起低血压、传导阻滞及心动过缓。
苯妥英钠
原为抗癫痫药（大发作首选药）！
可降低浦氏纤维自律性；缩短APD及ERP，而ERP／APD比值增大，有利于消除折返；可改善房室传导，能与强心苷竞争Na+，K+ - ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极和触发活动，恢复强心苷中毒而受抑制的传导，是强心苷中毒引起的室性或室上性快速性心律失常首选药物之一。
（三）ⅠC类
普罗帕酮（心律平）
【药理作用及临床应用】
具有局麻作用，能与快钠通道结合，阻滞钠通道，降低心房、心室及浦肯野纤维0相去极化速度和幅度，减慢传导。延长APD和ERP，提高心肌细胞阈电位，降低自律性。尚有较弱的阻断β受体，具有轻度的负性肌力作用。
治疗阵发性室性或室上性心动过速和预激综合征伴室上性心动过速及电转复后室颤发作等。对室性心律失常（特别是恶性）很有效。
【不良反应】
不良反应主要为恶心、呕吐、口干、舌麻、头痛、眩晕等。此外可出现心脏毒性，如房室传导阻滞、心动过缓等。
严重心衰、心源性休克、心动过缓、严重房室传导阻滞及低血压者禁用。
二、Ⅱ类β受体阻断药
普萘洛尔（心得安）
【药理作用】
抗心律失常作用机制是与其阻断β受体与膜稳定作用有关。
1.降低自律性 β受体兴奋明显增加4相去极化速度，使窦房结自律性增高，普萘洛尔可阻断此作用。
2.延长ERP 普萘洛尔延长房室结ERP，消除由于房室结折返产生的室上性心动过速。
3.减慢传导速度
1） 阻断心脏β受体，使慢反应细胞O相Ca2+内流减少，减慢房室传导。
2） 高浓度时直接抑制Na+内流，降低浦肯野纤维0相去极化速度，减慢传导。
【临床应用】
主要用于室上性心律失常，如窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动或阵发性室上性心动过速，尤其对交感神经兴奋性过高引起的心律失常疗效更好。对一般室性心律失常无效，仅对运动或精神因素引起的室性心律失常有效。
【不良反应】
可致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压及心衰等。
病窦综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。
三、Ⅲ类延长动作电位时程（APD）药
胺碘酮（乙胺碘呋酮）
【药理作用】
药理作用复杂，能阻滞钠、钙及钾通道，还有一定的非竞争性阻断α及β受体作用。
1.降低自律性：降低窦房结和希-浦系统自律性，提高室颤阈。
2.减慢传导速度：降低浦肯野纤维和窦房结的传导性。
3.扩张冠状血管：降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量及保护缺血心肌等作用。对冠状血管等平滑肌具有舒张作用，几无负性肌力作用。
【临床应用】
广谱抗心律失常药，适用于室上性、室性心律失常，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速效果良好。对反复发作，常规药无效的顽固性室性心律失常也有效。也适用于冠心病并发的心律失常。
【不良反应】
1.一般不良反应：恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。甲状腺功能紊乱、震颤、角膜碘微粒沉淀。少数患者（疗程18个月以上）皮肤呈灰色或蓝色，停药后消失。
2.严重不良反应：为致死性肺毒性和肝毒性，如间质性肺炎、肺纤维化、肝炎等。静注时可见血栓性静脉炎、血压下降。
3.心脏毒性：窦性心动过缓极为常见,也可出现严重心动过缓、房室传导阻滞等。
四、Ⅳ类钙通道阻滞药
维拉帕米（异搏定、戊脉安）
【药理作用及临床应用】
选择性阻滞钙通道，抑制Ca2+内流，抑制4相缓慢去极化，使自律性降低，心率减慢；同时降低房室结0相去极化速度和幅度，使房室传导速度减慢，ERP延长，有利于消除折返。
对室上性和房室结折返引起的心律失常效果好，是治疗阵发性室上性心动过速首选药，对心房扑动、心房颤动、急性心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室性早搏也有效。还可用于伴有冠心病或高血压患者。
【不良反应】
可出现心脏（心动过缓、低血压，甚至暂时窦性停搏）和胃肠道（恶心、呕吐等）的不良反应。
严重心衰、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克及低血压等禁用。
地尔硫（硫氮酮）
【药理作用特点】
作用类似维拉帕米，能阻滞钙内流，使窦房结及房室结的自律性降低，对房室传导有明显抑制作用；并且可扩张冠状动脉及外周血管，使心收缩力降低。
五、V类其他类药——腺苷
【药理作用】
为内源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶联的腺苷受体。在心房、窦房结，腺苷通过与腺苷受体结合而激活与G蛋白偶联的钾通道，使K+外流增加，细胞膜超极化而降低自律性；它还能明显增加cGMP（环磷酸鸟苷）水平，延长房室结不应期和减慢传导；抑制交感神经的兴奋或异丙肾上腺素所致的早后、晚后除极，发挥抗心律失常作用。
【临床应用】治疗折返性阵发性室上性心律失常。
【不良反应】
常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红等，但在1min内消失。吸入给药时可能诱发支气管收缩，加剧哮喘，有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常。
重要总结——抗心律失常药对离子通道影响 药物 | 阻滞钠通道 | 阻滞钙通道 | 阻滞钾通道 | 促进钾通道 | 奎尼丁 | ++ | + | + | - | 普鲁卡因胺 | ++ | - | - | - | 利多卡因 | + | - | - | ++ | 普罗帕酮 | +++ | - | - | - | 维拉帕米 | - | ++ | - | - | 胺碘酮 | + | + | + | - |
心律失常类型 | 选用药物 | 窦性心动过速 | β受体阻断药或维拉帕米 | 心房颤动、心房扑动 | 转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、普鲁卡因胺、胺碘酮；
减慢心室率用β受体阻断药、维拉帕米及强心苷类。 | 房性早搏 | 需治疗时用β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫 | 阵发性室上性心动过速 | 强心苷、β受体阻断药、腺苷 | 阵发性室性心动过速 | 利多卡因、丙吡胺、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮、奎尼丁。 | 室性早搏 | 首选普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、胺碘酮。
心肌梗死急性期：利多卡因。 | 心室纤颤 | 利多卡因、普鲁卡因胺或胺碘酮 | 强心苷中毒 | 苯妥英钠 |
|
