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五、腹部 （一）胃肠道 1、胃肠道异常CT表现 （1）消化道管壁增厚：一般认为食管壁超过5mm，胃壁超过10mm，小肠壁超过5mm为管壁增厚。大肠壁超过5mm为可疑壁增厚，超过10mm可确定异常。 （2）管腔的扩张和狭窄：小肠大于3cm，结肠大于5cm为扩张。管壁疾病引起管腔细小为管腔狭窄，甚至可完全阻塞，常有近段管腔扩张。 （3）肿块：不同疾病可显示腔内肿块或腔内腔外肿块。良性的常呈半椭圆形偏心性，表面光滑；恶性的多见不规则状，向外浸润并形成腔内外肿块，有时还可见表面有不规则溃疡及周围浸润。 （4）周围脂肪层改变及邻近脏器浸润：周围脂肪层存在与否是判断肿瘤有无向浆膜浸润和是否与周围脏器粘连的重要指征。消化道恶性肿瘤侵犯邻近组织及脏器时，CT可显示异常征象。 （5）淋巴结转移：CT可显示消化道恶性肿瘤淋巴结转移现象。因肿瘤部位不同可表现不同部位淋巴结转移征象。一般认为淋巴结直径超过15mm者有诊断意义。 （6）远隔脏器转移：CT可显示消化道恶性肿瘤远隔脏器转移征象。 2、胃肠道常见疾病 （1）胃癌：是我国最常见的恶性肿瘤之一。可发生在胃的任何部位，以胃窦、小弯、贲门区常见。癌组织起源于胃黏膜，由黏膜下淋巴网向四周蔓延，侵犯胃壁及邻近器官。晚期可侵入腹腔播散，亦可产生相应淋巴结的转移和腹水。 CT表现：胃内大小不等的软组织肿块影固定于胃壁，常见征象为胃壁增厚且柔韧度消失而呈僵直硬化的改变，可呈凹凸不平或结节状。CT还能够显示胃癌组织向腔外累及和浸润的程度，及有无突破浆膜，与邻近脏器的关系，有无直接浸润肝左叶或胰腺，判断有无局部胃腔外淋巴结肿大及肝脏转移等。CT检查的主要价值在于肿瘤的分期、治疗计划的制定及评估治疗效果与复查随访。 （2）结肠、直肠癌：分布以直肠与乙状结肠多见，占70%左右。腺癌多见，其次为黏液癌、胶样癌、乳头状腺癌、类癌、腺鳞癌等。依其大体病理分型：增生型、浸润型和溃疡型。 这个我们现在不会考了，但是它可以在考题里提示比如，钡灌肠见“苹果核征” CT表现：肠壁增厚，向肠管内突出的肿块影；肿块密度不均匀，边缘不规则；肠腔狭窄、阻塞。CT检查的优势在于：发现结直肠内较小而隐蔽的病灶；癌肿与其周围组织的关系，局部有无肿大淋巴结转移，其他脏器有无浸润破坏或转移；对结直肠癌进行分期。应用螺旋CT仿真结直肠镜技术（如下图）可观察结肠癌完全性梗阻时阻塞近段肠腔内的情况。 （二）肝胆胰脾 1、肝胆胰脾的常见CT表现 （1）肝脏：肝脏的异常CT表现主要包括大小、形态、边缘和密度异常、占位性病变和肝血的改变。 （2）胆道：CT对胆道梗阻性病变作明确定位，可以跟踪扩张的胆管直至胆管狭窄、阻塞的部位。 （3）胰腺：CT上可敏感显示胰腺外形、大小、密度、边缘及周围异常的改变，正常时CT平扫主胰管不显示，扩张的胰管在CT上表现为胰腺中央条状低密度影。 （4）脾：脾大小及密度的异常在CT上可以显示清晰。 2、肝胆胰脾常见疾病 （1）肝细胞癌：肝细胞癌通常亦称为原发性肝癌或肝癌，病理学分三型：①巨块型；②结节型；③弥漫型。 我们职称教材上只分了前三型，考试以我们职称教材为准 肝细胞癌易侵犯门静脉和肝静脉而引起血管内癌栓或肝内外血性转移；侵犯胆道引起阻塞性黄疸；淋巴转移可引起肝门及腹主动脉或腔静脉旁等处淋巴结增大；晚期可发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远处转移。 CT表现：巨块型和结节型平扫表现为单发或多发、圆形或类圆形肿块，呈膨胀性生长，边缘有假包膜则肿块边缘清晰光滑；弥漫型者结节分布广泛，界限不清。肿块多为低密度，增强扫描动脉期出现明显的斑片状、结节状早期增强；门静脉期，门脉和肝实质明显增强，而肿瘤增强密度迅速下降；平衡期，肝实质继续保持高密度强化，肿瘤增强密度则继续降低。全部增强过程表现为“快进快出”现象。 （2）肝海绵状血管瘤：为常见肝良性肿瘤。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞。血窦间有纤维组织不完全间隔，形成海绵状结构，偶然肿瘤内血栓形成，出现钙化。 CT表现：平扫表现为肝实质内境界清晰的圆形或类圆形低密度肿块，CT值约为30Hu。增强扫描是CT检查海绵状血管瘤的关键。动脉期可见肿瘤自边缘开始出现斑状、结节状明确强化灶；门静脉期强化灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展；延迟扫描，整个肿瘤均匀增强，高于或等于周围正常肝实质强化密度。整个对比增强过程表现为“早出晚归”的特征。 （3）肝囊肿：临床上分为单纯型肝囊肿和多囊肝：前者包括单发、多发性肝囊肿，后者为常染色体显性遗传性病变，常合并多囊肾。 CT表现：平扫显示肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为0～20Hu，对比增强检查后囊内无对比增强。 （4）肝脏转移瘤：转移至肝脏的肿瘤常有四条途径：①邻近器官肿瘤的直接侵犯；②经肝门部淋巴性转移；③经门静脉转移，常为消化道恶性肿瘤的肝转移途径；④经肝动脉转移，肺癌比较常见。 CT表现：平扫可见肝实质内小而多发圆形或类圆形的低密度肿块，少数也可单发。肿块密度均匀，对比增强扫描动脉期出现不规则边缘强化，门静脉期可出现整个瘤灶均匀或不均匀增强，平衡期对比增强消退。少数肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化呈高密度，构成所谓“牛眼征”（可参考上文胃癌病例图中肝转移表现）。有的肿瘤很小也发生囊变，表现边缘增强，壁厚薄不一的囊状瘤灶。 （5）肝脓肿：是肝组织的局限性化脓性炎症。根据致病微生物的不同分为细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿、结核性肝脓肿等，以细菌性、阿米巴性肝脓肿多见。 CT表现：平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝。环绕脓腔可见密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带，边缘模糊。对比增强CT，脓肿壁呈环形明显强化，脓肿和周围水肿带无增强。环形强化的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成了所谓的“环征”，90%脓肿出现“环征”。 （6）脂肪肝：超过肝正常脂肪（5%）的含量则可导致脂肪肝。常见病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒等。
CT表现：平扫显示肝的密度降低，呈弥漫性或局灶性分布；CT值测量低于正常，严重者出现负的CT值。如果肝/脾CT值之比＜0.85，则可诊断脂肪肝。 （7）肝硬化：由于肝炎、酗酒等原因导致肝细胞的损害、变性、坏死与再生，纤维增殖，使肝脏变形变硬，也可因胆管阻塞引起胆汁性肝硬化。病理上可分为①小结节型（相当于门静脉性肝硬化），再生结节大小＜1cm；②大结节型（相当于坏死后性肝硬化），再生结节大小为1～3cm；③混合型，多为坏死后性肝硬化，大小结节共同存在。
CT表现：早期肝脏可能表现增大，中晚期肝硬化表现为肝各叶大小比例失调，全肝萎缩。肝边缘凹凸不平；肝弥漫性或不均匀密度降低；肝裂增宽；常继发脾大、门静脉扩张、侧支循环形成、腹水。 （8）胆结石症：在胆汁淤积和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出、凝集而形成胆结石。发生在胆管内的称为胆管结石，发生在胆囊内的称胆囊结石，统称为胆结石症。根据化学成分不同，胆结石分为胆固醇性、色素性和混合型胆结石。我国的胆结石以胆色素类结石常见。
CT表现：CT检查，胆结石分为高密度（CT值＞25Hu）、等密度（CT值0～25Hu）、低密度（CT值＜0Hu)三种类型。高密度结石CT平扫容易显示，表现为单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影，等、低密度结石在胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损。胆管结石以高密度结石多见。肝内胆管结石呈点状、结节状、不规则状表现，与肝管走向一致，常伴有周围胆管扩张。胆总管结石时上部胆管扩张。 （9）胆囊炎：分为①急性胆囊炎；②慢性胆囊炎。急性胆囊炎通常由于胆结石嵌顿和蛔虫阻塞，引起胆囊管阻塞，胆汁淤滞，胆囊内压力增高，压迫胆囊壁血管和淋巴管，胆囊血供障碍导致炎症发生。急性胆囊炎治疗不彻底，反复发作，可导致慢性胆囊炎。 CT表现：急性胆囊炎的主要表现有：胆囊增大，直径＞5cm；胆囊壁弥漫性增厚超过3mm；增厚的胆囊壁有明显增强；胆囊壁周围常有一环形低密度水肿带；胆囊周围可有液体潴留；胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含液平面的脓肿。 （10）胰腺炎：分为急性和慢性胰腺炎。急性胰腺炎为最常见胰腺疾病，其病因主要由胆系疾病或饮酒所引发。慢性胰腺炎的病因是多方面的，多达半数左右的病人是由急性炎症反复发作而成。
CT表现：急性胰腺炎表现为胰腺体积弥漫性增大；密度正常或轻度下降；胰腺轮廓模糊；渗出明显者合并胰周积液；增强扫描，坏死区密度减低；可合并假性囊肿。慢性胰腺炎典型表现为胰腺腺体萎缩，胰管扩张，约34%病例同时有假性囊肿存在。 （11）胰腺癌：胰腺癌多发源于胰管上皮细胞，少数起源于腺泡上皮。胰腺癌可局部直接侵犯或通过血行、淋巴转移。胰腺癌发生在胰头部最多，胰体癌其次，胰尾癌更次之。
CT表现：胰腺局部增大、肿块形成，胰头癌常可见到胰头部增大而胰体尾部萎缩的表现；胰管扩张，胆总管扩张，胰管和胆总管都受累的所谓“双管征”是诊断胰头癌较可靠的征象；肿瘤侵犯胰腺周围血管；肿瘤侵犯周围脏器；肿瘤远处转移。（拓展：胃肠钡餐造影可显示反“3”字征）
（四）急腹症 1、胃肠道穿孔：是常见的急腹症，常继发于溃疡、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。
CT表现：胃肠道穿孔时，典型表现为膈下游离气体；CT主要表现为肝周、脾周气体低密度影。CT检查还可确认胃肠道穿孔后腹腔积液的部位和量，特别是能显示少量积液。 2、肠梗阻：一般分为：①机械性（最为常见）；②动力性；③血运性。
CT表现：可显示扩张的肠曲，并可见多个肠腔内气液平面。如果肠管相互融合成团，或与腹壁相连，提示为粘连性梗阻；如果肠道内或腹腔内可见肿块，提示为肿瘤引起的梗阻；如有肠套叠，则可显示出典型的CT征象，出现三层肠壁征。 |
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