“柴胡劫肝阴”之说的思考

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——第402话——

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导读 

文中阐释了对“柴胡劫肝阴”之说的思考，对医者有一定的启迪意义。

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作者：毛进军

《伤寒论》有首千古名方小柴胡汤，临床应用范围很广，外感内伤、疑难杂病等都有应用的机会，而且脉证病机辨准了，效如桴鼓，堪称绝妙好方。

而小柴胡汤中的主药柴胡是小柴胡汤中的绝妙好药。但不少医生在临证应用小柴胡汤时不按、或不敢按《伤寒》经方原方药物配伍比例应用柴胡，往往只开10克左右，用量偏小，难以有效发挥柴胡剂的功效。

问为什么不敢用柴胡，多数回答说，因有“柴胡劫肝阴”之说，不敢用量大。

我临证应用柴胡剂相对比较多，柴胡用量也相对较大，不少学生也常常问我怎么看待有关“柴胡劫肝阴”的说法、柴胡应当用多大量才合适等问题。

现在就谈谈我对这个问题的思考

“柴胡劫肝阴”之说出自《临证指南医案卷十·幼科要略·疟》：“疟因暑发居多，方书虽有痰食寒热瘴疠之互异，幼稚之疟，都因脾胃受病，然气怯神弱，初病惊痫厥逆为多，在夏秋之时，断不可认为惊痫，大方疟症，须分十二经，与咳症相等，若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣” 。

从这一段论述可以看出，叶天士所处时代，疟证多见，小儿患疟证亦多见，但因小儿脏腑娇嫩，形气未充，“脾常不足”（《育婴家秘》），气怯神弱，初病惊痫厥逆为多，而当时儿科医生不考虑小儿体质因素，不明辨十二经，见疟证寒热便滥用“小柴胡去参”治之，以致变证屡出，叶氏见此是以批评庸医用药之偏而说这句话的。不过，叶氏依据金元时代医家张元素中药归经理论，认为柴胡入肝胆经，其性升发，惊痫厥逆者不易滥用，用之会加重肝阴耗伤，所以提出“柴胡劫肝阴”之说。

因有此说，江南温病学派医家用柴胡等药大多量轻，如清代名医张畹香在《医病简要》中所说：“苏杭人，柴胡、厚朴不能近一钱”。

后来的不少医者亦因叶氏之说而备受影响，在开柴胡时，剂量过于谨慎，多用轻量，影响疗效。

《伤寒论》中的大、小柴胡汤等柴胡剂，柴胡用量都是半斤之多，只有如此重用，柴胡才可以与其他药物协同而达到寒温并用，升降协调，攻补兼施，调达上下，宣通内外，和畅气机的功效。

柴胡主入少阳和阳明病位，《神农本草经》说：“味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。”

由此论述可知，柴胡不仅具有疏散寒热邪气之能，更有去结气积聚，推陈致新而分消表里、疏导三焦，通达气机的功效。《本经》中有三味推陈致新的药，柴胡即是其中之一。柴胡的最大特点就是“推陈”而不泻下或过于泻下，“致新”而布达阳气津液，双向调节虚实。

以柴胡为主的柴胡剂主要用于邪在少阳，胃虚而三焦不利，正邪交争与半表半里之寒热往来，胸胁胀满，气机郁结，以及妇科热入血室、月经不调等证，辨证准确而应用可达“上焦得通、津液得下、胃气因和”之终极功效。

清代张德裕在《本草正义》中也说：“约而言之，柴胡主治，止有二层：一为邪实，则为外邪之在半表半里者，引而出之，使达于表而外邪自散；一为正虚，则为清气之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。”柴胡既可用于实证，也可用于虚证。

但治疗实证而想取得去结气积聚、推陈致新、疏导三焦、通达气机等作用，用量过轻则难达矣！

对于“柴胡劫肝阴”这个说法，后世至现代的医家也多有不同的认识。

其他医家的不同认识和体会

有人认为柴胡不劫肝阴，临证屡用大量的柴胡并没有发现所谓“劫肝阴”的副作用。如著名医家章次公在《章次公医案》中曾说柴胡：“退热通便，稳当无比”，认为柴胡有“解热、祛瘀和泄下”的三大功用，临证多用30～60的大剂量柴胡治疗热病。

在《姜春华论医集》中，上海著名中医学家姜春华教授也经常应用大量的柴胡治疗外感高热，以及肝胆病证、妇科病证等，也没有发现柴胡“劫肝阴”的副作用。

在《中国百年百名中医临床家丛书·张琪》一书中，黑龙江省中医研究院的国医大师张琪也最善于应用柴胡透邪，他在治疗发热时，使用次数最多的就是柴胡，剂量一般都在20g以上，通过大量病例观察，不仅未见劫肝阴的副作用，而且屡用屡效。

而江西中医药大学的陈瑞春教授在《陈瑞春论伤寒》中对“柴胡劫肝阴”有一定的认同，但并不忌讳据证大量应用，而是强调不能久用。他说：“从柴胡有升散外达的功能来看，如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患为必用之药，量大些亦无碍。若用量大，服用时间久，确有伤阴之弊，应当注意。”强调辨证而圆融应用柴胡。

我临证应用柴胡的体会

一、我临证应用经方柴胡类方剂时，柴胡的剂量一般据脉证，依体质与个体差异，常以经方基本配伍比例而定量，一两等于2g～10g不等，常用24g～40g，从没发现不良反应，而且疗效很好。

我认为，对于“柴胡劫肝阴”之说，临床上应当辩证地看待，既不能拘泥于此说而不敢使用柴胡，也不能不考虑此说的警示作用而滥用柴胡。

二、柴胡不能单味使用，必须据证，也就是在辨证为柴胡证时而在柴胡剂中应用，柴胡在柴胡剂中如大、小柴胡汤、阴旦汤及四逆散等经方中，是配伍严谨而且安全的，只要方证病机辨证准确，可以据证大胆依照经方药物的配比应用，则无任何耗津液之虞。

如果用后出现口干咽燥或咽痛不适，两目干涩，面部烘热等症状时，说明辨证有误，应当谨慎。

三是中病即止，不宜长期大量应用。我临床经验，用柴胡剂疗效较快，也就是说柴胡证消失较快，脉证变化也快，如果再辨没有柴胡剂的应用指征了，就要停用柴胡剂。

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